膝前髌骨下“T”型切口术式内固定治疗胫骨近端骨折的临床研究

侯著虎

(湖北省荆州市江陵县人民医院, 湖北 江陵, 434139)



膝前髌骨下“T”型切口术式内固定治疗胫骨近端骨折的临床研究

侯著虎

(湖北省荆州市江陵县人民医院, 湖北 江陵, 434139)

关键词:胫骨近端骨折; 传统术式; T入路术式; 膝关节; 疗效

胫骨近端骨折是临床常见的复杂的关节内骨折，若治疗不及时会引发切口感染、复位不良、骨折延迟愈合、创伤性关节炎等并发症，严重影响患者膝关节正常功能[1]。膝关节近端骨折治疗手术方法较多，但常见的内侧切口、外侧切口以及AO切口均不能充分暴露骨折面，且对于严重骨折患者解剖复位难[2]。本院应用膝前髌骨下“T”型切口术式内固定，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月—2015年12月本院收治的胫骨近端骨折患者80例，纳入标准: ① 年龄18～70岁; ② 首次发生胫骨近端骨折; ③ 均知情同意。排除标准: ① 合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器功能不全患者; ② 胫骨远端骨折患者; ③ 随访失败患者; ④ 凝血功能异常患者; ⑤ 手术操作不耐受患者; ⑥ 有手术史患者。采用随机数字表法进行分组。观察组40例，男29例，女11例，年龄18～67岁，平均(43.52±6.73)岁；骨折Schatzker分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3 例。对照组40例，男10例，女30例，年龄21～70岁，平均(45.51±6.69)岁；骨折Schatzker分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2 例。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2方法

2组患者入院后均进行相关影像学检查，明确骨折分型，常规做患肢跟骨牵引、石膏托外固定。完善生化、肝肾以及心电图等术前相关检查后，给予手术耐受患者手术治疗，麻醉方法选择根据患者血氧饱和度和肺部实际情况选择硬膜外麻醉或全麻。

对照组行传统术式治疗，包括纵向弧形或S形切口术式。麻醉成功后，于患肢髌旁做弧形切口，或在膝关节前做纵行中央直切口，切口方向均向胫骨远端延伸。切口长度为12～13 cm，复位骨折，用1～3枚半螺纹松质骨拉力螺钉将其固定，在C型臂X线机下确定骨折复位满意和固定满意后，清洗创面，常规放置负压引流，将切口缝合，术毕。

观察组行T入路术式，麻醉成功后取仰卧位，患肢绑缚止血带，消毒铺巾后，取膝关节前髌骨横向切开皮肤组织，外侧切口至腓骨小头前沿，内侧切口至胫骨踝内侧副韧带前沿，于横切口中点垂直胫骨结节处做竖直切口，切口大小根据骨折情况而定。分层切口T型切口皮肤、浅深筋膜，纵向切口翻开复合皮瓣，分别切开髌韧带两侧筋膜组织，并于胫骨结节髌韧带附着点上方0.5 cm处将髌韧带切断，从胫骨结节部做纵向切口，将骨膜切开并剥离，剥离后将其翻向两侧。充分暴露出骨折近端后，膝关节屈15°，将关节囊和半月板微纤维横向切开，对骨折断端进行复位，并做内固定处理。在C型臂X线机下确定骨折复位满意和固定满意后，清洗手术切口，常规放置负压引流，将切口缝合，术毕。2组术后常规检测各项生命体征，给予抗生素抗预防抗感染，并指导患者进行相关的康复训练，逐渐恢复患肢功能。

1.3评价指标

记录2组的手术指标，包括术中出血量、手术操作时间、术后住院时间；统计术后并发症发生情况。术后随访1年，定期进行膝关节X线摄片，记录骨折临床愈合时间和骨性愈合时间。术后根据Rasmussen膝关节评分标准[3]判断治疗效果。优：评分≥27分；良：评分在20～26分；中：评分在10～19分；差：评分在10分以下。

2结果

观察组的术中出血量、手术操作时间、术后住院时间依次为(157.85±15.15) mL、(188.96±20.68) min、(15.87±3.31) d，对照组依次为(156.15±15.14) mL、(170.25±17.63) min、(16.12±2.15) d。观察组手术操作时间显著长于对照组(P<0.05)。观察组的临床愈合时间和骨性愈合时间为(41.68±4.02)、(186.77±28.49) d，均显著短于对照组的(55.32±5.72)、(301.51±24.13) d(P<0.05)。对照组中优20例，良11例，中6例，差3例，优良率为77.50%；观察组中优26例，良12例，中2例，差0例，优良率为95.00%。观察组优良率显著高于对照组(P<0.05)。对照组中发生关节黏连4例，创伤性关节炎3例，关节僵硬2例，并发症发生率为22.50%；观察组中发生关节黏连1例，创伤性关节炎1例，关节僵硬1例，并发症发生率为7.50%。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3讨论

胫骨近端骨折为临床常见骨折，其发生率占全身各种骨折的44.83%，为复杂关节内骨折，临床治疗难度大，尤其是多方位胫骨近端骨折患者的治疗更为困难[4]。采用石膏固定和骨牵引等常规治疗方法，不仅固定时间比较长，影响膝关节功能，而且不能纠正胫骨近端关节面塌陷，维持良好的力线，预后效果差，可能导致创伤性关节炎、膝关节僵硬以及膝关节畸形等严重并发症[5-6]。

近年来，随着手术技术的不断进步和骨折内固定材料的改进，对于关节内骨折患者，大多数学者[7]认为，若骨折移位在2 mm及以上，应给予手术治疗。考虑膝关节解部位比较复杂，而胫骨近端骨折属于关节内骨折，术中充分暴露骨折断端比较困难，且手术中是否观察到骨折平整状况和骨折线也是手术成功与否的重点。因此，选择合适的手术入路对于患者膝关节术后功能恢复尤为重要。

以往采用传统入路切开复位内固定治疗胫骨近端骨折，虽然可以使骨折断端恢复解剖结构，但是手术暴露广泛，对膝关节软骨组织损伤较大，术后容易并发切口感染，并对膝关节预后功能有一定影响[10]。郑永发、马信龙等[11]采用切开复位治疗胫骨近端骨折27例，有1例患者术后发生深度感染，有2例发生局部皮肤坏死，6例骨折畸形愈合，膝关节HSS评分优良率为62.96%。在本研究中，对照组40例采用传统手术治疗，术后合并症发生率为22.50%，其中有4例患者术后合并关节粘连，3例合并创伤性关节炎，2例合并关节僵硬。膝关节功能优良率达到了77.50%。提示传统手术创伤大，术后并发症较多，不利于患者术后膝关节功能恢复。

膝前髌骨下T型切口内固定术式为当前治疗胫骨近端骨折常见手术，其遵循了解剖学的原则，主要有以下优点: ① 对血运影响小，且不影响小腿上段前房的血运无影响。在本研究中，观察组术后无切口感染和皮肤坏死病例。② 术后疤痕小，可加快膝关节功能恢复。本研究中，观察组术后合并症发生率小，关节粘连、创伤性关节炎以及关节僵硬各1例，发生率为7.50%。提示采用T型切口术式可有效减少术后关节僵硬和关节粘连发生率，可促进膝关节功能的快速恢复。③ 骨折临床愈合时间和骨性愈合时间短，手术采用T型切口，对皮肤组织损伤小，且保证手术视野的清晰，操作简单，可最大限度地保护骨折端血运，提高手术效果。本研究中，观察组骨折愈合时间均显著短于对照组。④ 膝关节功能恢复好，手术入路和操作方法较传统手术更符合膝关节解剖学结构，对膝关节组织损伤小，可加快膝关节功能的恢复。本研究中，观察组膝关节优良率达到了95.00%，与对照组的77.50%比较显著提高。本研究结果与彭伟雄、张志等[12]研究结果基本一致，证实了膝前髌骨下T型切口术式内固定治疗胫骨近端骨折的疗效。

参考文献

[1]彭伟雄.胫骨近端骨折“T”入路术式对膝关节功能影响的临床和解剖学研究[D].广州医学院, 2007.

[2]Ali AM, Saleh M, Eastell R, et al.Influence of bone quality on the strength of internal and external fixation of tibial plateau fractures.[J].Journal of orthopaedic research, 2014, 24(11): 2080-2086.

[3]顾梦臻, 梁朝革, 王奕, 等.锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28(10): 969-970.

[4]翟启麟, 罗从风, 朱奕, 等.胫骨平台后侧骨折的诊断和治疗进展[J].中华创伤骨科杂志, 2013, 15(7): 615-618.

[5] 张勤, 庄卫平, 刘进南, 等.微创内固定系统治疗复杂胫骨近端骨折28例临床观察[J].重庆医学, 2010, 39(17): 2340-2341.

[6] 罗奕, 刘静, 扬春, 等.微创钢板内固定术治疗胫骨近端骨折效果观察[J].山东医药, 2011, 51(50): 79-80.

[7] Johnson E E, Timon S, Osuji C, et al.Surgical technique: Tscherne-Johnson extensile approach for tibial plateau fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research, 2013, 471(9): 2760-2767.

[8] 陈爱宝, 龚琦, 宋建辉, 等.专家型胫骨髓内钉治疗胫骨近端干骺端骨折22例疗效观察[J].海南医学, 2012, 23(18): 57-58.

[9] 曾卫平.前后联合小切口入路治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折临床分析[J].海南医学, 2011, 22(7): 11-13.

[10] Solomon LB, Stevenson AW, Lee YC, et al.Posterolateral and anterolateral approaches to unicondylar posterolateral tibial plateau fractures: A comparative study[J].Injury, 2013, 44(11): 1561-1568.

[11] 郑永发, 马信龙, 张弢, 等.混合式外固定与内固定治疗胫骨近端复杂骨折的比较[J].中华骨科杂志, 2006, 26(8): 529-534.

[12] 彭伟雄, 张志, 梁洁红, 等.胫骨近端骨折T入路术式对膝关节功能影响的随机对照试验[J].中国骨伤, 2008, 21(4): 264-266.

收稿日期:2016-01-15

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-110-02

DOI:10.7619/jcmp.201613035