两组血糖控制目标对肝胆胰外科术后患者的影响

杨金旭，周丽娟，张　娟（．漯河医学高等专科学校，河南漯河46000；．淄博职业学院，山东淄博55000；．湖南省人民医院，湖南长沙45000）



两组血糖控制目标对肝胆胰外科术后患者的影响

杨金旭1，周丽娟2，张娟3
（1．漯河医学高等专科学校，河南漯河462000；2．淄博职业学院，山东淄博255000；3．湖南省人民医院，湖南长沙415000）

摘要：目的探讨两组不同血糖控制目标对肝胆胰外科术后发生应激性高血糖患者的影响。方法采用随机对照的方法，将94名患者作为研究对象，分为实验1组和实验2组，每组47例。按照相应的血糖控制优化方案分别将患者血糖控制在5．6～8．3 mmol/L和7．8～10．0 mmol/L，然后比较两组患者低血糖发生率及并发症发生率等。结果实验1组与实验2组患者在低血糖发生率、肺部感染发生率、多器官功能衰竭综合征发生率、住ICU时间、总住院时间和住院费用方面比较，存在显著性差异（P<0．05）。结论将肝胆胰外科术后应激性高血糖患者的血糖控制在7．8～10．0 mmol/L水平对患者较好。

关键词：血糖控制目标；肝胆胰外科术后；应激性高血糖

近年来，外科患者术后血糖控制已成为国内外学者研究的热点，有报道称腹部外科术后患者应激性高血糖发生率高达63%，应激性高血糖的发生提高了患者切口感染、腹腔感染等并发症的发生率，降低了患者伤口愈合能力，导致患者住院时间延长，住院费用增加[1－2]。而肝胆胰外科术后患者由于胰腺及其周围组织切除或损伤，加之机体的应激状态，血糖波动大，对患者的影响更严重。自2001年以来，国际上逐步推广的胰岛素强化治疗方案对提高危重患者的抢救成功率、降低病死率效果显著，但最佳的血糖控制目标是多少仍存在争议。目前学者争议的焦点是：2004年，严重感染和感染性休克治疗指南指出[3－4]，重症患者早期病情稳定后血糖应维持在5．6～8．3 mmol/L和美国内分泌医师协会、美国糖尿病学会联合发布的7．8～10．0 mmol/L水平[5－6]。因此，为探索出最佳血糖控制目标，本研究将患者血糖控制在5．6～8．3 mmol/L和7．8～10．0 mmol/L，现介绍如下。

1　研究对象与方法

1.1研究对象

本研究为前瞻性随机对照研究。将2012年6月—11月在我院进行肝胆胰相关手术，术后入住ICU发生应激性高血糖的94名患者作为研究对象。其中男57例，女37例；年龄33～69岁，平均52．34岁；胆石症45例，急性化脓性胆管炎21例，十二指肠乳头部癌12例，十二指肠憩室9例，壶腹部癌7例。

1.1.1入选标准（1）患者年龄>18岁且<70岁；（2）术后24小时内任意2次或2次以上（间隔>2小时）随机血糖≥11．1 mmol/L；（3）急性生理学及慢性健康状况评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥10分；（4）既往无糖尿病史。

1.1.2排除标准（1）既往有糖尿病病史或糖化血红蛋白>6．3%；（2）近期接受免疫抑制剂和糖皮质激素治疗的患者。

根据患者入ICU后出现SHG（应激性高血糖）的先后顺序进行编号，然后按照随机数字表法将患者随机分为实验1组和实验2组，每组47名患者，其中实验1组自费患者44名，实验2组自费患者28名。两组患者在年龄、体质量指数（BMI指数）、APACHEⅡ评分（反映疾病严重程度）等方面比较，差异无统计学意义（P>0．05），具有可比性，具体见表1。

表1　两组患者一般资料比较（±s）

表1　两组患者一般资料比较（±s）

一般资料年龄（岁）BMI指数APACHEⅡ评分（分）手术时间（h）术后第1次血糖（mmol/L）实验1组49．68±10．13 21．37±2．97 12．85±1．99 4．93±1．82 8．95±1．32实验2组53．04±7．98 21．01±3．17 13．13±1．84 4．46±1．96 9．29±1．68 t P －1．79 0．57 －0．70 1．21 －1．09 0．07 0．29 0．39 0．43 0．11

1.2研究方法

符合本研究入选标准的患者术后返回ICU，在24小时内任意两次血糖（间隔2小时或以上）≥11．1 mmol/L即启动血糖控制方案，均将50 U中性胰岛素加入48．75 ml生理盐水中，经微量泵由静脉输注胰岛素，然后按照相应的血糖控制优化方案将实验1组患者的血糖控制在5．6～8．3 mmol/L，将实验2组患者的血糖控制在7．8～10．0 mmol/L。两组患者在治疗过程中接受相同的吸氧、监护、胃肠减压、腹腔引流、抑制胰腺分泌、控制感染、维持水电解质平衡、器官功能支持与维护、静脉营养等常规治疗与护理。

1.3观察指标

患者有无发生低血糖、切口感染、肺部感染、腹腔感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭综合征（MODS）、休克及患者住ICU时间、总住院时间及住院费用。

1.4统计学方法

采用SPSS13．0软件进行统计分析，以P<0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者低血糖发生率比较（见表2）

表2　两组患者低血糖发生率比较[n（%），人]

由表2可知，实验2组患者低血糖发生率低于实验1组（P＜0．05）。

2.2两组患者并发症发生率比较（见表3）

表3　两组患者并发症发生率比较[n（%），人]

由表3可知，实验2组患者肺部感染和多器官功能衰竭综合征的发生率低于实验1组（P＜0．05），两组切口感染、腹腔感染、急性呼吸窘迫综合征和休克比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

2.3两组患者住ICU时间、总住院时间、住院费用比较（见表4）

表4　两组患者ICU住院时间、总住院时间、住院费用比较（±s，分）

表4　两组患者ICU住院时间、总住院时间、住院费用比较（±s，分）

项目住ICU时间（h）总住院时间（d）住院费用（万元）实验1组105．45±24．89 23．84±8．39 11．27±10．75实验2组93．29±19．19 19．59±6．41 7．17±8．43 t P 2．65 2．76 2．06 0．01 0．02 0．00

由表4可知，两组患者在住ICU时间、总住院时间和住院费用方面比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）。

3　讨论

3.1两组患者低血糖发生率分析

外科重症患者治疗过程中，因胰岛素使用过量会引起低血糖的发生，而严重低血糖或低血糖持续时间过长会使患者发生抽搐、昏迷，甚至发生心搏骤停和不可逆的脑损害。本研究资料显示，实验1组、实验2组患者低血糖发生率分别为12．77%和0．00%，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0．05）,且实验2组患者低血糖发生率低于Van den Berghe研究中低血糖的发生率（6．5%）[7]，说明将患者血糖控制在7．8～10．0 mmol/L水平能大大降低低血糖的发生率甚至是防止患者出现低血糖。

3.2两组患者并发症发生率分析

研究表明[8－9]，在原发病的基础上，应激性高血糖可使机体血浆渗透压升高，白细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞杀伤功能降低，免疫系统受到损伤，增加患者感染、ARDS、MODS等并发症的发生。同时也有学者明确指出[10]，外科术后重症患者应激性高血糖往往与其并发症发生率的升高密切相关（P＜0．05），但良好的血糖控制可减少患者并发症的发生，有效改善患者预后[11]。

本研究结果显示，实验1组和实验2组患者肺部感染发生率分别为19．15%和2．13%，多器官功能衰竭综合征发生率分别为17．02%和2．13%，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）。实验2组患者肺部感染和多器官功能衰竭综合征发生率均低于实验1组，且均低于蒋红英等[12]研究中的发生率。这可能与良好的血糖控制水平可维护组织内皮细胞功能、改善机体血流动力学状态，能有效防止多器官功能衰竭综合征等的发生有关[13]。

同时，实验1组和实验2组患者切口感染发生率分别为8．51%和0．00%，腹腔感染发生率分别为6．38%和2．13%，急性呼吸窘迫综合征发生率分别为4．26%和2．13%，休克发生率分别为4．26%和2．13%，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。该研究结果与易小青等[14]的研究结果相一致。

3.3两组患者住ICU时间、总住院时间、住院费用结果分析

研究表明[5]，应激性高血糖是影响患者住ICU时间、总住院时间及住院病死率等的独立危险因素。本研究结果显示，实验1组和实验2组患者住ICU时间分别为（105．45±24．89）小时和（93．29±19．19）小时，两组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。说明实验2组患者住ICU时间较实验1组短，这表明实验2组的血糖控制目标可降低肝胆胰术后重症患者因应激性高血糖入住ICU的时间。这一结果与国内外文献报道一致[15]。

同时，实验1组和实验2组患者总住院时间分别为（23．84± 8．39）天和（19．59±6．41）天，总住院费用分别为（11．27±10．75）万元和（7．17±8．43）万元，两组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。说明实验2组患者总住院时间比实验1组短，住院费用也比实验1组低。这一研究结果可能与患者疾病的严重程度、是否有医疗保险、医院不同时间段病床周转率及患者家庭经济条件等有关。与本研究中实验1组与实验2组患者APACHEⅡ评分分别为（12．85±1．99）分和（13．13±1．84）分，自费的患者分别有44例和28例等结果相一致。同时，本研究中两组患者的住院时间均短于程春瑞等[16]的研究结果。

因此，本研究结果表明，将肝胆胰外科术后应激性高血糖患者血糖控制在7．8～10．0 mmol/L水平能降低患者低血糖、肺部感染、多器官功能衰竭综合征的发生率，缩短患者住ICU时间、总住院时间和降低住院费用。

参考文献：

[1]Liang Shan，Panpan Hao，Yuguo Chen．Efficacy and safety of intensive insulin therapy for critically ill neurologic patients：A Meta－Analysis[J]．The Journal of Trauma Injury，Infection，and Critical Care，2011，71（5）：1460－1464．

[2]Etie S M，Mary T K，Monica D，et al．American Association of clinical endocrinologists and American diabetes association consensus statement on inpatient glycemic control[J]．Diabetes Care，2009，32（6）：1119－1131．

[3]Phillip D，Jean M C，Henry M，et al．Surviving sepsis campaign guidelines for management of Bevem sepsis and septic shock[J]．Crit Care Med，2004，32（3）：858，873．

[4]高明榕，余娜，王俊，等．波特兰标准在外科ICU病人术后血糖控制中的应用[J]．护理实践与研究，2010，7（19）：51－53．

[5]Finfer S，Chittock D R，Su S Y，et al．Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients [J]．N Engl Med，2009，360（13）：1283．

[6]莫吉斯．AACE/ADA关于住院病人血糖控制的共识[J]．糖尿病天地，2009，3（6）：305－307．

[7]Van den Berghe，Wouters P，Weekers F，et al．Intensive insulin therapy in the critically ill patients [J]．The New England Journal of medical，2001（345）：1359－1367．

[8]唐晟，马金霞，李冰，等．肝移植术后血糖变化趋势分析及护理干预[J]．护理研究，2009，23（9）：2452－2454．

[9]蓝进．ICU术后患者及内科重症患者血糖管理体会[J]．中国当代医药，2010，17（21）：151－152．

[10]Chen L．A literature review of intensive insulin therapy and mortalityin critically ill patients[J]．Clin Nurse Spec，2010，24（2）：80－86．

[11]Liang S，PanPan H，YuGuo C．Efficacy and safety of intensive insulin therapy forcritically ill neurologic patients：A Meta－Analysis [J]．The Journal of Trauma Injury，Infection，and Critical Care，2011，71（5）：1460－1464．

[12]蒋红英，庄乐，吴青云．适当控制危重患者应激性高血糖的水平对预后的影响[J]．内蒙古中医药，2011（6）：138－139．

[13]邹森彪．危重症患者的内皮功能异常[J]．牡丹江医学院学报，2008（29）：83－86．

[14]易小青，黎惠娟，张兰，等．胰岛素强化治疗对胃肠道恶性肿瘤术后应激性高血糖的治疗价值[J]．中国医院用药评价与分析，2012，12（8）：734－736．

[15]董勇，陈良斌．老年危重病患者应激性高血糖的强化胰岛素治疗[J]．中国实用医药，2011，6（14）：24－26．

[16]程春瑞，欧书钦，马渝，等．危重患者应激性高血糖胰岛素强化治疗临床观察[J]．重庆医学，2010，39（13）：1683－1684．

中图分类号：R195

文献标识码：B

文章编号：1671－1246（2016）02－0134－03