浅谈病案规范化管理在医院管理中的重要性

韩琼宇

【摘要】病案是医务人员在临床实践中为病人进行检查、诊断、治疗过程中所做的原始记录，它是一项极为重要的医疗信息资源，在医院进行医疗、教学、科研发展、医院管理、医疗统计和疾病预防等方面起着决定性作用，是我国开展医院分级管理和分级评审的范围。病案规范化管理工作是一项系统性工作，每份出院病案都要从病房定期登记和收回，整理和装订，计算机录入编号，专家评审，上架存档等程序来完成。

【关键词】病案；管理；重要性

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）02-0170-01

1 病案管理的质量控制

病案工作是一项专业性、技术性和服务性较强的工作，病案管理及病案质量的好坏直接影响病案记录的完整性和准确性，关系着病案的价值和医疗事业的发展，因此，我们必须对病案管理工作和病案质量一起抓，搞好基础建设，一方面，将医疗工作中每个环节产生的大量信息资料用科学的方法进行全面系统的收集，并加以检查、整理、登记、编制、各种分类、索引，有秩序的加以存储，以便迅速、及时、准确的提供利用。另一方面，我们必须根据病案形成的规律，对其形成的全过程加以质量管理，对形成的每个环节进行质量控制，加强中间质量管理或环节质量管理，使之贯穿于诊断、治疗、护理及后勤服务工作的全过程，要配合医疗、教学、科研，定期举办病案书写培训班，使临床医师通过病案书写的锻炼，培养出科学严谨的工作作风。①病案资料设置质控：各种病案单、诊断、治疗计划单、手术同意书、麻醉记录单、手术记录单等资料的印刷均需病案管理委员会审查同意后方可统一印刷，以便于整理装订，保持病案整洁。②病案建立质控：住院病案的建立是病人住院时开始的，病案建立质控主要是解决病案号的编排及病案首页基本情况的填写问题，我们指定考评人员对病案首页基本情况登记，如身份证号、单位地址、电话号码等重要的信息，以便取得病人与医院的配合，避免首页基本情况的填写错误并为随访工作提供方便。③病案书写质控：病案书写是医院医疗工作中的重要环节，它是根据医师对病人情况充分的调查研究所得的结果。再进一步综合分析、整理后书写而成的记录，一份完整的病案客观实际地反映诊疗工作的全过程，深刻体现着医院的医疗质量和科研学术水平。我院病案质量管理委员会由内科系统组、外科系统组、医技组、护理组四个检查组组成。分别检查出院病历的书写质量，查出有缺陷病历，及时通知住院医师及相关人员，限期3天内修改。病案质量检查组将每月检查病历情况和存在的问题，以书面形式汇总一次，由医务科在院务会上公布。对病案书写质量好的医师进行表扬和奖励，对病案书写质量差的医师进行批评和处罚，对个别医师多次病历不及格达不到标准的，严重者掉消处方权。由于措施得力，我院甲级病案达到99.7%以上。

2 病案的登记和收回

住院患者应有完整的病历，出院时由医师按规定填写，上级医师审阅签字盖章，符合标准后交给办公室护士负责登记。病案室工作人员每日下午3：00-4：00定时收取病历，要求出院病历3天内收回，死亡病历7天内收回，并与办公室护士核对出院人数，将出院病案登记在收回病案登记本内。办理严格交接班签字手续，以防病案丢失。并且当时要认真检查病案的表面质量情况，如有缺失、漏项的病案，拒绝回收，通知医师重新填写。病历收回后，转入整理和装订程序。

3 病案的整理、装订和计算机录入

检查整理每一份病案完成情况，按出院病历排列顺序内容，认真整理，准确无误后装订，转入计算机录入和编码程序。将每一分病案按照全国统一使用病案首页内容，逐条逐项录入计算机内，按照国际疾病分类ICD-10编码法，认真填写在编码栏内，同时检查首页完成情况。

4 病案的存档管理

对存档病历在存档前要再次进行核对，准确无误后，装入专用病历袋内，按住院号顺序上架存档保管。因教学、科研及再次入院病人需查阅病历时，需经医务科审批同意后方能借阅，借阅后按期归还。病案室有专人负责催还借出病历，确保借阅病历尽快无损地返回病案室。受理复印病历申请人，应严格执行《医疗机构病历管理规定》，申请人应提供患者本人有效身份证明、相关介绍信等方可给予复印。医务科每年将住院医师书写病案质量纳入医师培训工作中，定期对年轻住院医师进行病历书写培训、电教讲课，并以病历书写等多种形式进行比赛。评出一批病历质量好的医师，从而提高认识性和自觉性，也提高了病历书写质量。

5 医院病案管理的必要性

加强医院病案管理是有效规范医务工作者依法行医，指导医院经营管理，提高医院整体管理水平的有效保障。病案是医院管理中最为重要的信息资料，通过加强对病案的管理，可以有效规范病案形成责任人，即医务工作者的依法执业行为。病案可以客观、准确、真实、及时地反映医院的医疗质量、护理质量、管理质量的实际水平，是医院领导层进行决策和规划发展的重要参考，是上级部门检查和督促医院各项工作的可靠依据，是医疗、护理业务工作质量、数量等量化统计的数据基础。趋于完善规范的病案管理是医院提高整体管理水平，促进和指导医院良性发展的有效保障。

病案是医院必不可少的管理环节和重要信息库，是一个医院治疗技术水平的重要体现，对医院本身和患者来说都非常重要，也是医院医疗技术水平的最终体现，需要医院各部门、各环节共同努力维护。

6 结论

病案规范化管理工作是医院的基础管理工作之一，这项工作既有当前效应，更有长远效应，是医院的百年大计。应做为医院的大事长抓不懈，随着医院管理向科学化、标准化和现代化发展，病案规范化管理工作已成为医院管理工作中不可缺少的一部分，医院病案室工作人员对医院的病案工作进行全面而系统的管理，在病案管理中起着决策作用。因此，提高病案室工作人员的全面素质尤为重要。医院对病案进行规范化的管理，不仅可以提高医院自身的核心竟争力与医疗技术水平，而且还可以推动医疗事业的发展与进步。

参考文献：

[1].郑月，谈档案管理工作对医院文化建设的重要性，医学信息，2013.9. 第26卷第9期。

[2].袁春艳、谢大琼，关于加强医院病历档案管理的几点思考，兰台世界，2011.8增刊。