骶管封闭治疗并发感染的危险因素分析

徐仲阳



骶管封闭治疗并发感染的危险因素分析

徐仲阳

［摘要］目的:分析骶管封闭并发腰椎感染的危险因素，并提出针对性的预防措施。方法:回顾性分析2006年1月至2014年1月行骶管封闭患者210例，通过感染率、单因素分析、感染部位、感染形式及感染菌种的分析，筛选腰椎感染的危险因素。结果:210例患者中并发感染18例，感染率8．6%。感染危险因素分析中，年龄≥40岁、合并糖尿病、合并隐形脊柱裂、穿刺致脑脊液漏和联合4种以上药物注入腰椎患者感染率均高于年龄＜40岁、无合并糖尿病、无合并隐形脊柱裂、无穿刺致脑脊液漏和无联合4种以上药物注入者(P＜0．05～P＜0．01)。感染部位主要发生在腰5至骶1节段及腰后部软组织，感染形式主要为椎间隙感染及腰后部软组织感染，感染的菌种主要为革兰阳性球菌。结论:通过分析骶管封闭引发感染的危险因素，可采取针对性预防措施，规避感染风险。

［关键词］脊椎关节病;骶管封闭;感染;危险因素

［作者单位］山东省济宁市第一人民医院脊柱外科，272011

骶管封闭治疗又称骶管阻滞，是将药物注入骶管内，阻滞骶丛，临床广泛应用于缓解腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及梨状肌综合征等疾病导致的腰腿疼痛。而骶管封闭可能导致腰椎感染而延长治疗时间、增加医疗费用，甚至危及患者生命。我们回顾性分析接受骶管封闭治疗的210例患者的临床资料，分析骶管封闭后并发感染的危险因素，以期提供针对性的预防措施。现作报道。

1　资料与方法

1．1一般资料2006年1月至2014年1月我院行骶管封闭术患者210例，其中男147例，女63例;年龄26～75岁。合并糖尿病38例，间断口服糖皮质激素25例。

1．2治疗方法患者取俯卧位，腹部下方垫高，两足分开，以尾骨尖上方3～4 cm骶管裂孔作为穿刺点并标记，严格消毒铺巾，局部麻醉后穿刺针刺入皮肤，穿过骶尾韧带，向尾端倾斜30°～45°，继续进针2 cm，回抽无脑脊液及血液，将药物缓慢注入。拔除穿刺针后覆盖敷料。注入药物可为利多卡因、地塞米松、B族维生素、甲钴胺及中药制剂等［1］。

1．3腰椎感染诊断标准(1)腰痛、发热、神经损害等症状; (2)压痛、僵硬、腰椎畸形等体征; (3)炎症反应指标中，红细胞沉降率及C反应蛋白升高; (4) MRI可见椎间盘炎、终板炎、椎体骨髓炎、脓肿、软组织炎等; (5) CT引导下穿刺活检细菌培养可发现致病菌。符合条件(5)即可明确诊断，符合条件(1)～(4)需根据病情综合判断［2］。

1．4统计学方法采用χ2检验。

2　结果

2．1骶管封闭后并发感染率接受骶管封闭患者共210例，诊断为腰椎感染18例，感染率为8．6%。其中，经CT引导下穿刺活检发现致病菌患者15例，感染确诊率83．3%。

2．2腰椎感染危险因素分析腰椎感染有关因素中，有无口服激素史和注药量超过30 ml患者间的腰椎感染率差异均无统计学意义(P＞0．05)，而年龄≥40岁、合并糖尿病、合并隐形脊柱裂、穿刺致脑脊液漏和联合4种以上药物注入患者的腰椎感染率均高于年龄＜40岁、无合并糖尿病、无合并隐形脊柱裂、无穿刺致脑脊液漏和无联合4种以上药物注入患者(P＜0．05～P＜0．01) (见表1)。

2．3感染部位将发生感染部位归纳为腰4～5节段、腰5至骶1节段、仅累及腰4椎体、仅累及腰5椎体、仅累及骶椎、仅累及椎管内和腰后部软组织。其中，发生在腰5至骶1节段及腰后部软组织的构成比最高，分别为33．3%和27．8%;仅累及腰4椎体及椎管内的构成比较低，均为5．6%;无仅累及骶椎感染的患者(见表2)。

表2　骶管封闭致腰椎感染的感染部位构成

2．4感染形式将感染形式归纳为脊柱化脓性骨髓炎(见图1)、椎间隙感染(见图2)、腰后部软组织感染、单纯硬膜外脓肿(见图3)和颅内感染。其中，椎间隙感染的构成比最高，为50．0%;腰后部软组织感染次之，为27．8%;单纯硬膜外脓肿和无颅内感染的构成比最低，分别为5．6%和0．0% (见表3)。

表3　骶管封闭致腰椎感染的感染形式构成

2．5感染菌种经CT引导下穿刺活检细菌培养确诊的15例患者中，革兰阳性菌(金黄色葡萄球菌及链球菌等)感染8例(53．3%)，革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、变形杆菌、沙门菌等)感染7例(46．7%)。

3　讨论

分析骶管封闭并发感染的危险因素可帮助及时筛查和预警危险因素，从而采取针对性预防措施，降低感染率。本研究结果表明，骶管封闭并发感染的危险因素包括:年龄＞40岁、合并糖尿病、合并隐形脊柱裂、穿刺致脑脊液漏、联合4种以上药物注入。

高血糖是糖尿病患者的主要特点，而高血糖是细菌繁殖的培养基，可为细菌滋生提供养分，同时糖尿病引起心脑血管及外周血管的病变，使周围组织血供不佳，抵抗感染的能力差，加上神经－内分泌系统紊乱，免疫功能欠佳，使合并糖尿病成为脊柱手术感染的独立危险因素［3］。对于合并糖尿病的患者，提倡胰岛素控制血糖，术前血糖控制在6～8 mmol/L，术后血糖控制在5～11 mmol/L［4］，可明显降低感染率。

隐形脊柱裂为腰骶部先天性畸形，常合并椎板缺损、游离棘突、棘突缺如、移行椎等，病理特点为椎板的纵行或斜行裂隙，棘突漂浮或缺如，无骨结构连接，为纤维膜样组织覆盖［5］，这种结构特点对穿刺构成很大的风险，穿刺针很容易刺破纤维膜组织，刺入硬膜导致神经损伤或感染，引发硬膜外脓肿等严重的后果，患者多合并神经症状或遗留神经症状，治疗非常棘手。硬脊膜的破损则导致脑脊液漏，与外界相通，提供感染途径，脑脊液营养丰富，提供了感染的培养基，使感染的风险增高，严重时可导致颅内感染，甚至危及生命。故术中应轻柔操作，防止刺破硬膜引发脑脊液漏，若发现脑脊液流出，需及时封闭穿刺口，不可再向骶管内注入药物，术后应用抗生素，防止感染发生。

关于联合药物注入，骶管封闭常用药物包括营养神经药物、局麻药及激素，营养神经药物主要为B族维生素，局麻药常选择利多卡因、罗哌卡因，激素则为地塞米松、布地奈德等，这些药物局部作用及渗透力强，可有效实现封闭目的，是骶管封闭的基本药物;除此之外，还可选择性加入复方丹参注射液、骨肽注射液及其他中药制剂等，这些药物起辅助治疗作用，可改善局部血液循环、改善骨骼代谢。临床上我们发现，局部注入4种以上药物感染的风险更高，可能与局部组织对药物的免疫反应、药物之间的相互作用及增加了注入药物的剂量等因素有关。骶管封闭的药物注入不应超过30 ml，尽量避免采用滴注的方式注入药物，力求简单实效，非必须的药物尽量不注入硬膜外腔，同时避免多种药物联合注入。

目前，诊断性穿刺活组织检查是诊断脊柱感染的金标准，其可明确病理诊断和鉴别致病菌的类型，CT引导下穿刺阳性率可达47%～100%［6］。而在脊柱感染的致病菌中，67%为革兰阳性球菌，主要为金黄色葡萄球菌，目前革兰阴性菌造成的感染不断增加，沙门菌及厌氧菌较少见，多重感染更加少见［7］。穿刺前对存在感染危象因素的患者可考虑预防使用抗生素，针对抗菌谱，可选择针对革兰阳性菌的头孢唑啉，对头孢唑林过敏的患者，可考虑使用万古霉素及克林霉素［8］，对于高龄、合并糖尿病、口服激素、ICU患者等，革兰阴性杆菌感染的风险更高，同时骶管封闭穿刺点靠近肛门，对于这类患者，我们也可使用第三代头孢菌素如头孢曲松等，对革兰阴性杆菌的预防效果更好。

［参考文献］

［1］王殿民．骶管封闭治疗腰椎间盘突出症50例［J］．河北中医，2011，33(9) : 1435．

［2］刘海涛．老年脊柱术后急性感染诊断及治疗［J］．川北医学院学报，2014，29(4) : 382．

［3］李濂．骨外科手术感染的相关因素分析［J］．中国现代医生，2013，51(6) : 118．

［4］马振江，赵杰，娄伟刚，等．脊柱手术部位感染的危险因素及预防措施研究进展［J］．中国脊柱脊髓杂志，2014，24(3) : 279．

［5］农有弟，陈丽荣，刘晚秋，等．胎儿脊柱裂发生机制及超声诊断临床价值［J］．临床和实验医学杂志，2013，12(7) : 534．

［6］ZARGHOUNI K，ROLLINGHOFF M，SOBOTTKI R，et al．Treatment of spondylodiscitis［J］．Int Orthop，2012，36(2) : 405．

［7］柏春莲，王平．骨科手术部位感染目标性监测结果分析［J］．蚌埠医学院学报，2014，39(8) : 1147．

［8］李若愚，车武，董健．脊柱术后手术部位感染的治疗进展［J］．中国脊柱脊髓杂志，2012，22(4) : 366．

(本文编辑卢玉清)

·临床医学·

Risk factors of infection caused by sacral canal blocking and preventive measures

XU Zhong-yang
(Department of Spine Surgery，The First People's Hospital of Jining，Jining Shandong 272011，China)

［Abstract］Objective: To analyze risk factors of lumbar infection caused by sacral canal blocking，and find corresponding preventive measures．Methods: Review cases from Jan．2006 to Jan．2014，according to analysis of rate，single factor analysis，sites，types and bacteria species，screen risk factors for lumbar infection．Results: Infection rate was 8．6%(18 in 210)，among the related risk factors，the cases that over the age of 40，with diabetes mellitus，with spina bifida occulta，with cerebrospinal fluid leakage caused by puncture，and combined with more than 4 kinds of drugs injection，whose infection rates were higher than cases that below the age of 40，without diabetes mellitus，without spina bifida occulta，without cerebrospinal fluid leakage caused by puncture，and combined with less than 4 kinds of drugs injection(P＜0．05 to P＜0．01)．The infection site located mainly in L5～S1and posterior lumbar soft tissue，the infection types mainly were intervertebral infection and posterior lumbar soft tissue infection，bacteria species mainly were gram-positive cocci．Conclusions: According to analysis of risk factors of infection caused by sacral canal blocking，we can take preventive measures，to avoid infection．

［Key words］vertebral arthropathy sacral canal blocking; infection; risk factors

［作者简介］徐仲阳(1984－)，男，主治医师．

［收稿日期］2014-07-26

［文章编号］1000-2200(2016) 01-0063-03

［中图法分类号］R 681．53

［文献标志码］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．019