普罗帕酮致心源性休克1例

成昱　石玉志

1 病例资料

患者男性，90岁，主因“间断胸闷10年，加重伴心悸2d。”收入院。患者无心前区疼痛及放射痛，无晕厥、黑曚，无夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫样痰，无水肿、少尿。既往有高血压病史30余年。入院查体：T：36.5℃，P：88次/min，R：20次/min，BP：130/80mmHg发育正常，营养差，贫血貌，神志清楚，HR：88次/min，心音低钝，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。血尿素氮7.58mmol/L 肌酐 90.4μmol/L，心脏超声提示EF63%，心脏舒张功能障碍，动态心电图提示I度房室传导阻滞、频发房性期前收缩（可见成对、二联律、三联律）、阵发性室上性心动过速、无明显ST-T改变。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常、高血压病3级（极高危险组）等。因患者心律失常伴有明显的心悸症状，在服用常规扩冠药物（异乐定 50mg Qd）的基础上予普罗帕酮片100mg，3次/d，口服。患者服药3d后出现精神差，呈嗜睡状，伴尿量减少至30ml/h，查体：T：36.5℃，P：40次/min，R：20次/min，BP：80/30mmHg嗜睡状，皮温低，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，HR：40次/min，心音低钝，心律齐，无杂音，双下肢无水肿。即做心电图示窦性心动过缓、I度房室传导阻滞、肢体导联低电压，急查血尿素氮23.53mmol/L 肌酐311.2μmol/L，尿常规：SG 1.005，PH：6 PRO（+），血气示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。患者神志障碍伴血压低、少尿、皮温低、代谢性酸中毒，提示患者处于休克状态，结合患者近期用药、基础疾病及辅助检查情况，考虑为普罗帕酮的副作用引起心源性休克。立即停用普罗帕酮，予吸氧及持续心电监护，静脉泵入多巴胺及补液治疗后2h后，血压升至95/60mmHg，心电图示窦性心律，心率60次/min，患者意识转清，休克基本纠正，但仍需应用升压药物维持血压，直至1w后停用静点多巴胺，患者血压、心率、尿量均恢复正常。

2 讨论

普罗帕酮为Ic类抗心律失常药物，具有广谱高效膜抑制性的抗心律失常作用。该药作用于心房、心室以及心肌传导系统，并能延长心房、房室结和心室不应期，降低自律性、减慢传导，并提高心肌细胞阀电位作用，用于治疗室性、室上性异位搏动，室性以及室上性心动过速，预激综合症等，还可用于局部缺血性和难治性心律失常。该药的不良反应发生率高，约28%～35%，其中以心血管系统不良反应最为常见，占所有不良反应的70%左右。由于本品具有β受体阻滞剂的抑制心肌收缩力作用，即有轻度负性肌力作用，增加舒张末压，减少每搏输出量，尤其是静脉注射，可明显降低心输出量，降低血压，可能诱发急性左心衰竭，甚至心源性休克、严重窦缓、窦房阻滞、窦性停搏和各类传导阻滞。

曾有病例报道静脉注射普罗帕酮出现心源性休克、心律失常，但本患者在口服常规剂量的普罗帕酮3d后也出现心源性休克、窦性心动过缓。究其原因考虑人类肾脏在40岁后逐渐缩小，重量也减轻，到80岁时，老年人的肾脏体积已减少20%左右，重量也减少20%～30%左右。老年人肾脏组织减少主要是肾皮质变薄，肾单位减少。肾脏结构的变化也导致功能发生变化，随年龄的增长每增长10岁肾血流量大约减少10%左右，到90岁时可降至50%左右。加之老年人常伴有多年的高血压病、糖尿病及代谢疾病等多种基础疾病，肾脏已存在不同程度的功能减退。此患者有多年的高血压病史，长期高血压病致入球小动脉阻力升高，进一步导致肾小球缺血、硬化及肾单位丧失，从而影响肾功能。而该药90%的代谢物从肾脏排出，加重肾脏负担，肾功能减退可导致普罗帕酮血药浓度在体内短时间升高，药物排泄减少导致出现普罗帕酮的副作用如心源性休克、窦性心动过缓。该病例提示此患者由于肾脏功能的减退，导致药物代谢减慢，常规剂量的药物仍可导致药物不良反应的发生。

在治疗上立即停用普罗帕酮，应用多巴胺静脉泵入治疗。多巴胺是去甲肾上腺素生物合成的前体，可激动心肌β1受体和促进去甲肾上腺素的释放，表现为正性肌力作用，以提高心率、增强心肌收缩力和心输出量，可使收缩压和脉压上升；还可兴奋多巴胺受体和α-受体，增加肾小球滤过率、肾血流量和Na+的排泄，故适用于低心排出量伴肾功能损害性疾病如心源性休克。在上述治疗的同时适当补液扩容治疗，使血压逐渐恢复正常

此病例提示老年科医师在临床治疗中，首先要全面评估老年患者的病情，了解全身脏器功能情况，使用药物治疗时要详细了解药品作用及不良反应，尽量选择药物不良反应小的药物，要充分考虑药物风险的发生；其次，由于老年人脏器功能减退、蛋白减少、脂肪组织增加，常规药物剂量药物也可使老年人的血药浓度比正常成年人要高，故老年人的药物剂量应从最小剂量开始使用，根据病情逐渐加量或减量，可有效降低药物不良反应；再其次，老年人由于有多种慢性基础疾病，服用多种药物，所服药物多产生的药物不良反应也增多，故应重视多重用药的副作用，尤其是药物之间的相互作用；另外在治疗期间重点观察可能出现的不良反应，监测相关指标，及时调整药物剂量或停药，减少药物不良反应的发生。

老年人药物不良反应发生率高，由于自身现有的多种慢性基础疾病，常常会造成原有疾病的加重，严重者可危及生命，应引起医务人员的高度重视，在治疗疾病的同时全面评估，合理用药，尽可能规避风险。

参考文献：

[1]董彦君，张振华，章德本.静脉注射普罗帕酮致心源性休克[J].中国误诊学杂志，2011，24：5845.

[2]朱安平.普罗帕酮致心源性休克1例[J].实用医学杂志，2009，13：2049. 编辑/倪冰冰