双侧上尿路结石同期行双肾微创经皮肾镜碎石取石术125例

王勇

摘要：目的 对125例患有双侧上尿路结石患者进行同期经皮肾镜取石术（MPCNL），研究其治疗效果。方法 以2014年7月～2015年7月于我院接受术前肾穿刺造瘘引流的双侧同期微创经皮肾镜取石术125例患者为研究对象，包括45例双肾结石患者，34例肾结石合并一侧感染患者或双侧输尿管近端结石患者，46例双侧输尿管结石患者，0.8×1.3≤结石直径（cm）≤3.4×4.3。结果 研究对象中仅有5例转为分期手术，其余正常，结石一期清除率和总清除率分别为0.752、0.84。结论 针对双侧上泌尿道结石患者，先行肾穿刺造瘘并进行引流，再行双侧微创同期经皮肾镜取石术，但该术不适于双肾结石结石过大患者。

关键词：同期；双侧结石；经皮肾镜；上尿路

Clinical Analysis of 125 Cases of Bilateral Upper Urinary Calculi with Minimally Invasive Percutaneous Lithotripsy

WANG Yong

（Department of Urology Surgery，The first people's Hospital of Ziyang，Ziyang 641300，Sichuan，China）

Abstract：Objective Analysis of surgery double kidney minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on 125 bilateral upper urinary tract stone patients.Methods Choose 125 case of patients as the object who accept the surgery renal biopsy ostomy drainage preoperative and double kidney minimally invasive percutaneous nephrolithotomy during July 2014 to July 2015 in our hospital，including 45 case of double kidney stones patients，34 case of kidney stones merge one or both upper ureteral calculi patients and 46 case of patients with bilateral ureteral calculi.Results Only five patients were taken into staging surgery，the rest were normal.The clearance and total clearance rates of first period of stone were 75.2%and 84%.Conclusion For the bilateral urinary tract stones，the surgery renal biopsy ostomy drainage preoperative and double kidney minimally invasive percutaneous nephrolithotomy were effective，but double kidney stones patients.

Key words：Same period；Bilateral stones；Percutaneous nephrolithotomy；Upper urinary tract

输尿管镜、肾镜术在我国有了不断的提高，现今的微创腔镜术取代了以前的开放性手术。经皮肾镜取石术治疗尿结石有很好的临床疗效，且安全、可靠，术后恢复快。

1资料与方法

1.1一般资料 研究对象计125例，男性75例，女性50例，患者年龄在18～69岁。包括45例双肾结石患者，34例肾结石合并一侧感染患者或双侧输尿管上段结石患者，46例双侧输尿管结石患者，KUB测量得到，0.8×1.3≤结石直径（cm）≤3.4×4.3。有35例患者采取过ESWL治疗，不见疗效，有12例患者进行过传统取石治疗。有52例肾功能不全患者，在行肾穿刺造瘘置管引流后有37例恢复正常，ARF患者15例。125例研究对象均未出现全身性出血性疾病。术前行超声、KUB+IVU检查。合并高血压或冠心病22例，糖尿病18例，采取药物治疗。

1.2方法 积极术前准备后安排手术时间。麻醉方式为全身麻醉或硬膜外间隙阻滞，手术时以C臂透视。手术前30min使用肾毒性低的抗生素，手术开始、及1 h后各静推速尿20 mg。先对结石处理方便、危险性小的进行手术，经肾造瘘引流管放置专用导丝，借助筋膜扩张器顺着导丝渐渐扩管形成16F的工作通道，必要情况下可建立多通道，置入输尿管镜。通过气压弹道碎石，手术完成时安放5～7F双J管与14～16F肾造瘘管。术中应注意患者的生命体征，出血状况和手术时长。术后检查患者KUB。

2结果

125例患者中有5例双肾结石患者未进行双侧同期微创经皮肾镜取石术，由于进行第1侧手术时，有4例患者手术超过2h，1例因术中出血超过0.6L而改为传统的开放手术，其他120例均取石成功，手术时长为1.25h～2.67h。20≤失血量（ml）≤800，平均失血量为103ml，有8例出现术中大出血，输血0.4L～0.87L，其他114例出血量在20ml～0.2L，平均输血95ml，3例未输血。术后1d检查Hb值，9≤Hb（g/L）≤61，比术前低30g/L，输血13例，输血量为0.4～0.8L，术后109≤Hb（g/L）≤127。9例患者出现术后继发出血现象，在进行止血、输血后治痊，输血量0.3L～1L。有15例术前肾功能不全患者，在行肾穿刺造瘘置管引流后有9例恢复正常，6例患者血肌酐浓度值为160～390μmol/L。术后18例患者出现发热现象，1名患者出现感染性休克，紧急治疗后恢复正常，未出现死亡与失肾情况。患者平均住院时长10.7d，结石一期清除率和总清除率分别为75.2%（94/125）、84%（105/125）。输尿管上段结石完全清除的有46例，平均住院时间5.7d；一侧肾结石合并一侧或双侧输尿管上段结石34例中9例患者有残余结石，结石直径6～17mm，5例通过ESWL治疗，4例通过ESWL与二次MPCNL治疗，最终有6例还有残余结石，直径4～11mm，住院时长约8.5d；45例双肾结石患者中有23例残余结石，包括11例双肾残留，13例一侧肾脏残留。其中23例残余结石患者7例经ESWL治疗，10例经ESWL+二次MPCNL治疗，其余6例经ESWL+三次MPCNL治疗，最终有14例残余4～16mm结石，住院时长18d。其中7例患者因经济困难放弃再次MPCNL治疗。对125例患者进行术后随访，发现6例患者出现复发现象，经ESWL治疗后恢复。术中未导致五脏损伤，术后需行血透患者3例，一侧肾癌变者1例。

3讨论

PCNL取石术早在上个世纪七十年代Fernstrm等专家就得以证实其的安全可靠性，尤其针对肾盂内2cm以上结石及输尿管上段结石伴有上尿路梗阻的患者，有很好的临床效果[1]。

据国内报道使用F14～16的经皮肾微通道，以输尿管镜行mPCNL术，术后迟发性大出血率0.31%。一般在症状出现第一个年内，进行纠正水电解质平衡、减少出血、输血以及膀胱冲洗等方式处理之后，均不需介入栓塞以及肾切除等手段[2]。因此应该进行多通道建立取石，综合考虑手术和患者生命体征、耐受等情况合理选择手术方案如二期手术。泌尿系统结石患者容易并发感染，严重的会出现脓肾，手术前应进行尿液细菌培养，明确有无泌尿道感染。如果有大量积脓的患者需要早起进行穿刺、引流，使用抗生素抗感染治疗[3]。手术前或者手术时进行抗生素的使用可以有效预防、控制感染。手术时应关注灌注泵的压力、流量，较高的压力会出现液体外渗，导致菌血症，严重者出现脓毒血症。手术时控制灌注泵压力在100mmHg以下，压力的控制非常重要。感染诊断明确的上尿路结石患者进行mPCNL手术应保证术野的清晰，同时控制较低的冲洗压力及流量，尽可能快的完成手术，术后酌情使用激素。本组感染明确的患者都平稳的度过了围手术期。

本次研究发现，钬激光和气压弹道各有优缺点。钬激光在碎石的同时可以处理狭窄以及息肉等病理组织，处理后的结石体积更小，不容易受结石密度左右，若手术后少量结石残留能自然排出。纤细的光纤使得钬激光碎石操作减轻了对灌注水流的影响，易于清石。但其热损伤几率大、效率低、花费大的缺点也较为突出。气压弹道碎石不会存在热损伤的问题，通常能快速碎石，但是面对密度大的结石，其无法切割的缺点严重制约了碎石效率，同时其碎石操作影响了水流灌注，加大了操作人员数量。因此，在综合考虑多方面因素的基础上，多采用气压弹道方式。

参考文献：

[1]王大伟.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石临床分析[D].上海交通大学，2008.

[2]彭志军，杨金涛，唐文龙，等.双侧同期微创经皮肾镜取石术治疗双侧上尿路结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2011，03：203-206.

[3]肖春雷，卢剑，马潞林，等.一期经皮肾镜碎石取石术治疗双侧上尿路结石[J].中国微创外科杂志，2009，10：913-915.

编辑/孙杰