后路内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的效果观察

黎承南　张伟宏　尹保和

摘要：目的 探讨内窥镜后路下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的有效性。方法 选择我院自2011年5月～2015年6月收治的37例腰椎间盘突出症患者的临床资料，全部患者均给予内窥镜后路下腰椎间盘切除术治疗。结果 全部患者手术均顺利完成，平均时长（98.7±10.4）min；术中平均出血量（21.7±8.7）ml。全部患者术后当日即可下床活动，术后未出现严重并发症。给予VAS评分发现，患者治疗后1d与治疗后3个月VAS评分较治疗前比较，有明显改善（P<0.05），根据MacNab评分评价标准，本组患者治疗后优19例，良11例，可5例，差2例，优良率94.6%。结论 内窥镜后路下腰椎间盘切除术治疗椎间盘突出症疗效确切，患者损伤小、恢复快，是有效的治疗椎间盘突出症的手术方法。

关键词：内窥镜；腰椎间盘切除术；腰椎间盘突出症；骨科临床

Observation on the Effect of Posterior Lumbar Intervertebral Disc Resection in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

LI Cheng-nan，ZHANG Hong-wei，YIN Bao-he

（Department of Orthopedics，Hezhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hezhou 542899， Guangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the effectiveness of the treatment of lumbar disc herniation in the treatment of lumbar disc herniation. Methods the clinical data of 37 patients with lumbar disc herniation from June 2015 to May 2011 were selected， and all patients were treated with endoscopic posterior approach. Results All patients were successfully completed， the average length of time （98.7 ±10.4） min； the average bleeding volume （21.7 ±8.7） ml. All patients could get out of bed at the same day， and there were no serious complications after operation. The VAS score was found to be significantly improved （P<0.05） after treatment with VAS and 3 months after treatment， according to MacNab score， 19 cases were excellent， 11 cases were good， 5 cases were poor， the good rate was 94.6%. Conclusion The treatment of lumbar disc herniation in the treatment of lumbar disc herniation is effective， and the patients with small trauma and fast recovery are effective.

Key words：Endoscopic posterior approach lumbar disc resection； Lumbar disc herniation； Department of orthopedics clinical

临床研究指出，90%的椎间盘疾病发生于L3～S1节段，其常会引起患者发生腰背痛、坐骨神经痛、肢体麻木等症状，严重影响患者的生活质量。目前，椎间盘髓核摘除术及神经根通道清理术是治疗L3～S1节段常用且有效的方法。近几年，微创手术在临床得到广泛应用，采用内窥镜监控下行椎间盘切除术也受到临床的广泛应用[1]。本组研究，通过采用内窥镜后路下腰椎间盘切除术对腰椎间盘突出症患者进行治疗，观察其临床疗效及优势，旨在为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选择自2011年5月～2015年3月在我院骨科治疗的37例腰椎间盘突出症患者的临床资料，患者中男21例，女16例；患者年龄25～70岁，平均年龄为（43.5±8.7）岁；患者中，L4/L5节段发生椎间盘突出的19例，L5/S1节段发生椎间盘突出的18例。

1.2纳入病例标准 患者为中年人，病史长，病痛已影响其生活与工作；全部患者病史均3～6个月左右，给予保守治疗无效，或有效后病情仍反复发作，疼痛严重；患者首次发作时疼痛剧烈，尤其表现为下肢症状剧烈，患者处于屈髋屈膝侧卧位，严重的患者为跪位；患者检查可见单根神经根麻痹，马尾神经受压；患者病情不典型，但经影像学检查史见神经、硬膜囊均受到严重压迫。

1.3排除病例标准 椎间盘后缘钙化患者；腰椎骨滑脱或不稳患者。

1.4方法 全部患者均给予内窥镜后路下腰椎间盘切除术治疗，患者对本组治疗均具有知情权，且签署知情同意书。给予全面的术前检查，包括X线片、腰椎正侧位等检查，确认腰椎是否出现侧凹、滑脱、不稳等情况。予腰椎CT及MRI检查确认病变部位、程度、类型等情况，制定手术方案。术后告知患者手术配合情况，取得患者配合。给予患者术前准备工作，协助摆好体位。采用骨盆固定器将患者按90°标准侧卧位固定，局麻。C臂X线机正位透视下，确认穿刺部位。确认后，C臂X线机透视下注入麻药，进针后改用22G穿刺针，使针直接刺入椎间隙或脱垂的椎间盘组织内，给予造影，观察并确认椎间隙，亚甲蓝染色处理。取出穿刺针，换为18g针内芯插入导丝，将针拔出来，以导丝为中心，作一长横行切口。沿导丝，依次插入扩张管，制作组织通道，后退出扩张管。顺导丝将Tom针放入其中，确定其针对于棘突连线旁I区位置。保留导丝，先用骨钻，再换粗导丝，然后采用不同型号骨钻将上关节突磨除，经椎间孔进入椎体后上缘，或靶向位置，套入工作套管，连接内窥镜。于内窥镜下使用髓核钳摘除髓核组织，将粘连组织松解，扩大椎间孔、神经根通道、椎管、侧隐窝等部位通道，给予低温双极射频刀头进行消融，同时修复纤维环破口，患者术后给予腰围外固定，常规处理，包括药物治疗、适当性抗感染治疗等。

1.5疗效判定标准[2]

1.5.1全部患者均给予疼痛视觉模拟评分（VAS评分）对患者治疗前后疼痛感进行观察，观察部位包括腰腿部位及下肢。VAS评分取一个长10cm的标尺，由无痛到极痛标注为0～10cm对应0～10分，0分为无痛，无疼痛感；1～3分：轻度疼痛，但不影响生活与工作；4～6分为中度疼痛，影响工作，但不影响生活：7～10分：重并疼痛，影响工作及生活。

1.5.2采用MacNab评分标准[3]，疗效分为优、良、可、差四级。优：患者临床症状及体征经治疗后完全消失，可恢复正常工作与生活；良：患者经治疗后临床症状及体征大部分消失，但劳累后仍偶有腰痛或下肢痛感，但可恢复正常工作与生活；可：患者经治疗后临床症状及体征得到明显改善，但仍有轻度腰痛或下肢不适感，需减轻工作与活动量；差：患者经治疗后症状及体征无改善，无法从事正常工作及进行正常生活。优良例数=优例数+良例数+可例数，优良率=优良例数/总例数×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS11.5统计学分析软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用F检验，两两比较采用LSD-t检验，P<0.05具有明显差异。

2 结果

全部患者手术均顺利完成，手术时间50～130min，平均时长（98.7±10.4）min；术中出血量为10～30ml，平均出血量（21.7±8.7）ml。全部患者术后当日即可下床活动，2d后出院。仅1例出现神经根粘连严重问题，给予松解减压处理，因此对患者的神经根造成一定干扰，术后有疼痛感，给予对症处理后，患者症状得到明显改善。本组患者术后未出现严重并发症。给予VAS评分发现，患者治疗后1d与治疗后3个月VAS评分较治疗前比较，有明显改善（P<0.05），见表1。根据MacNab评分标准，本组患者治疗后优19例，良11例，可5例，差2例，优良率94.6%。

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科临床较为常见且多发的疾病，也是导致患者腰椎及下肢疼痛的重要病因。腰椎间盘突出症是由于各种因素导致的退变或损伤纤维环破裂，髓核组织由纤维环薄弱或破裂处突出，压迫神经根或马尾神经，导致局部炎症的发生。机械性及化学性刺激作用引起腰痛及放射性下肢痛，同时，纤维环本身的损伤也是引起腰间盘源性腰痛的主要原因[4]。

腰椎间盘突出症部分可采用物理、药物等保守治疗方法治疗，但手术仍是根除患者病痛的主要方法。1934年，Mzxter和Barr首先证实和治愈腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛，开创了椎间盘时代，从此手术治疗成为腰椎间盘突出症治疗的重要方法。传统多采用开放后路椎间盘髓核摘除术治疗，其手术方式包括全椎板切除、半椎板切除、椎板开窗等，这些式术均需要切开皮肤、棘上或棘间韧带，剥离椎旁肌肉，暴露椎板，切除全椎板或部分椎板，从而摘除突出的髓核，松解神经根，减小压迫。但是，由于这些术式切口均较大，切除时对脊柱稳定结构影响较大，易导致腰椎不稳、长期腰痛痛等问题，还易引发感染等并发症，对患者的机体伤害较大[5]。

近几年，微创手术受到临床的广泛关注，并在外科手术治疗上取得了较高的进展。内镜下开展的腰椎微创手术主要有腹腔镜辅助下经腹腔及腹膜后路腰椎间盘切除术、腰椎骨折前路减压融合术、体腰椎间盘置换术、腰椎板切除减压术、腰椎骨折前路减压融合术、经椎间盘镜腰椎间盘切除术等治疗。其中，内窥镜后路下腰椎间盘切除术就是近年出现的脊柱微创术式之一，其结合了传统后路椎板间开窗技术与内窥镜微创技术的优点，经扩张管道来完成手术入路，同时利用摄录像技术，放大操作视野，使术者准确并清楚辨认硬脊膜囊、神经根及椎管内血管丛，并加以保护，同时提高手术的准备性，极大限度保留脊柱后方韧带复合结构的完整性，降低瘢痕粘连、腰椎不稳等情况的发生。尤其是近几年，内窥镜后路下腰椎间盘切除术在临床上的广泛应用与发展，使其适应症越来越广泛。临床研究[6]指出，采用内窥镜后路下腰椎间盘切除术与传统的开放手术具有近似的疗效，但其切口更小、患者疼痛少、恢复快，使其较传统手术治疗更具有优势。

本组研究中，通过采用内窥镜后路下腰椎间盘切除术对腰椎间盘突出症患者进行治疗，观察发现，治疗后患者疼痛感明显减轻，多数患者疼痛感不影响工作与生活。手术时间短、术中出血量小，对患者机体损伤小，患者术后恢复快，本组研究中的患者均术后当天即下床活动，一般2d后出院。仅1例患者神经严重粘连，给予对症处理后，得到有效缓解，除此之外，其余患者均未见严重并发症，手术安全性较高，根据MacNab评分标准，本组患者治疗优良率高，与文献[7]基本一致。

由此可见，内窥镜后路下腰椎间盘切除术治疗椎间盘突出症疗效确切，患者损伤小、恢复快，是有效的治疗椎间盘突出症的手术方法。

参考文献：

[1]兰家平.内窥镜下腰椎间盘突出症的微创治疗研究进展[J].中国伤残医学，2013，21（9）：448-449.

[2]许劲羽，冯运垒，吴业坤.显微内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].热带医学杂志，2007，7（7）：686-687.

[3]朱锴，夏振娟.经皮椎间孔内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的初期疗效[J].滨州医学院学报，2015，38（2）：81-84.

[4]孟春力.微创椎间盘切除与标准切除术治疗腰椎间盘突出症的对比分析[J].中国现代医学杂志，2014，24（13）：90-93.

[5]潘磊.内窥镜腰椎间盘切除术与开放式手术组织伤害的比较[J].中国临床解剖学杂志，2013，31（5）：596-599.

[6]宋垚垚，梁向党，孙赓，等.内窥镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].医疗卫生装备，2013，34（6）：52-54.

[7]王洪伟，李长青，周跃.内窥镜技术在腰椎间盘突出症治疗中的应用进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（3）：248-251.编辑/成森