我院2015年1月～10月处方点评不合理用药分析

李顺清　许伟英　陈铭勇　段舒予

摘要：目的 了解我院处方点评中不合理处方及住院医嘱情况，分析不合理原因，以期促进临床合理用药，保障患者用药安全。方法 汇总我院2015年1月～10月点评的6530张处方，对不合理处方及相关用药信息进行回顾性分析。结果 点评的6530张处方中，不合理处方116张，占点评总处方的1.78%；点评的300份住院医嘱中，不合理医嘱36份，占点评总数的12.00%。结论我院门急诊处方合格率较高，但住院医嘱合格率偏低，需引起重视，针对存在的问题采取有效的措施，保障临床合理用药。

关键词：不合理处方；合理用药；处方分析

Analysis of Irrational Drug Use in Our Hospital in 2015 January～October

LI Shun-qing1，XU Wei-ying2，CHEN Ming-yong1，DUAN Shu-yu1

（1.Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Yunnan Province，Kunming 650224，Yunnan，China；2.Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200071，China）

Abstract：Objective To investigate the application of irrational drug use and impatient prescriptions，analysis the irrational reasons to promote the rational drug use in clinic and protect patients with drug safety. Methods Totally 6530 prescriptions were selected in our hospital from January to October in 2015. The retrospective analysis was performed on its relevant medication information for evaluating the rational drug use，and the irrational drug use was analyzed. Results Irrational drug use was found in 116 prescriptions，and the irrational prescriptions accounted for 1.78%，Irrational impatient prescriptions was found 16 in 300 impatient prescriptions，and the irrational impatient prescriptions accounted for 12.00%. Conclusion Our hospital outpatient and emergency prescriptions of qualified rate is higher， but the qualified rate of impatient prescriptions is low， we should pay attention to these problems， take effective measures to solve the problems and ensure the rational use of drugs in the clinic.

Key words：Irrational prescription； Rational drug use； Prescription analysis

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应性、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段[1]。处方点评有利于提高药物治疗的安全性，有效性和经济性，帮助推进循证医学思维，增强医师和临床药师协助，对医师合理用药和临床药师用药教育具有改善作用[2]。统计我院2015年1月～10月处方点评结果，归纳总结不合理处方，分析不合理情况，以确保处方点评的深入开展及促进临床合理用药，保障患者用药安全。

1 资料与方法

1.1一般资料 每月随机抽取2d门、急诊处方及30份住院医嘱进行点评，2015年1月～10月共点评6530张门、急诊处方及300份住院医嘱。

1.2方法 每月定期对所抽取的处方及住院医嘱根据《处方管理办法》、《抗菌药药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中药处方格式及书写规范》、《云南省中西医结合医院处方点评制度》等法律法规及相关规定进行点评，对不合理用药处方进行统计分析。

2 结果

2.1点评的6530张处方中，不合理处方116张，占点评总处方的1.78%，其中不规范处方71张，占不合理处方的61.21%，用药不适宜处方45张，占不合理处方的38.79%，无超常处方，见表1。

2.2点评的300份住院医嘱中，不合理医嘱36份，占点评总数的12.00%，其中用药不规范医嘱15份，占不合理医嘱的41.67%，用药不适宜医嘱19份，占不合理医嘱的52.78%，超常处方2份，占不合理医嘱的5.55%，见表2。

3 不合理处方及住院医嘱分析

3.1不规范处方

3.1.1处方的前记 处方前记主要记录患者的个人信息，可用于追踪患者的用药情况，也是药师审核处方"四查十对"的重要内容之一[3]。如处方前记记录不全，药师不能准确审核处方用药的合理性，导致患者用药存在安全隐患。前记缺项在门急诊处方中占不合理处方的6.90%。

3.1.2未注明皮试结果 医师在开具青霉素类及头孢菌素类抗生素特别是口服药物时，往往未注明皮试结果，不仅患者服药存在安全隐患，也容易引起医疗纠纷。这一项在门急诊处方中占3.45%。

3.1.3未使用药品规范名称开具处方 在抽查的处方中，这一问题处方在门急诊处方中占6.03%，而在住院医嘱中则高达25.00%。《处方管理办法》第四章第十七条规定"医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称"。同一通用名的药品很多厂家生产，每家厂家都有自己的商品名，如医师不使用规范药品名称开具处方而使用商品名开具处方，容易导致重复用药现象。

3.1.4开具中成药无中医证型 如高血压开具益脉康片，肺支气管炎开具小儿肺炎散等未加辨证用药情况普遍，未辨证用药可能造成适应症不适宜的潜在因素。在抽查的处方中，这一问题在住院医嘱中占5.56%，而在门急诊处方中高达30.17%。

3.1.5医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 案例：患者女，41岁，诊断为类风湿性关节炎，医师为患者开具抗菌药物注射用头孢唑肟钠。因类风湿性关节炎是一种慢性自身免疫性的炎症性关节病，其病理基础为关节骨膜炎[4]，并非细菌感染引起，无抗菌药物应用指征。另外还存在越级使用抗菌药物及Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用时间过长等问题。这一项处方在门急诊处方中达14.66%，在住院医嘱中占11.11%。

3.2不适宜处方

3.2.1适应症不适宜 案例：患者男，51岁，诊断为高血压，医师为患者开具厄贝沙坦片和乳酸菌素片，乳酸菌素片用于肠内异常发酵、消化不良、肠炎和小儿腹泻，因此临床诊断与用药不符，是适应证不适宜的不合理用药处方。这一项在门急诊处方中高达25.86%，在住院医嘱中占19.44%。

3.2.2遴选的药品不适宜 案例：患者女，23岁，诊断为皮肤过敏，医师为患者开具维生素C、地塞米松注射液配10%GS静滴及西咪替丁注射液配0.9%NS静滴，因西咪替丁主要作用于壁细胞上H2受体，起竞争性抑制组胺作用，抑制基础胃酸分泌，而对H1受体作用很弱，不能缓解过敏反应的症状，故属于遴选的药品不适宜。这一项在门急诊处方中占2.59%，在住院医嘱中占5.56%。

3.2.3给药途径不适宜 案例：患者男，45岁，诊断为鼻炎，医师为患者开具重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶，重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶说明书规定：用于部分原因引起的角膜上皮缺损和点状角膜病变，复发性浅层点状角膜病变、轻中度干眼症、大泡性角膜炎、地图状（或营养性）单疱性角膜溃疡等。并不用于鼻腔，属给药途径不适宜。这一项在门急诊处方1.72%，在住院医嘱中占2.78%。

3.2.4用法用量不适宜 案例：患者女，38岁，诊断为化脓性扁桃体炎，处方用药：注射用头孢呋辛钠3g配0.9%NS250ml，1次/d静滴，奥硝唑氯化钠注射液0.5g/100ml，1次/d静滴。其中注射用头孢呋辛钠是时间依赖型药物，应日剂量分次给药，建议医师注射用头孢呋辛钠2次/d，1.5g/次给药。这一项在门急诊处方中占4.31%，在住院医嘱中占8.33%。

3.2.5重复给药 案例：患者男，32岁，诊断为乏力（肾虚），医师为患者开具六味地黄丸和金匮肾气丸，因这两种中成药都含有地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻，两药联用药物剂量被加大，增加了药物不良反应发生风险。这一项在门急诊处方中占2.59%，在住院医嘱中占8.33%。

3.2.6有配伍禁忌 案例：患者女，17岁，诊断为咽炎，处方用药0.9%NS250ml+注射用头孢匹胺2g静滴，0.9%NS100ml+盐酸氨溴索注射液30mg静滴，奥硝唑氯化钠注射液0.5g/100ml静滴，因头孢匹胺与盐酸氨溴索注射液存在配伍禁忌，两药直接混合即刻产生白色浑浊液[5]，一般不联合使用，确因病情需要联合用药的，应在两组药物之间用生理盐水或葡萄糖注射液冲管，以确保两种药物不直接接触。这一项在门急诊处方中占1.72%，在住院医嘱中占2.78%。

3.2.7溶媒选择不当 主要为中药注射剂溶媒选择不当。如医师开具舒血宁注射液选择0.9%NS作为溶媒，舒血宁说明书规定用5%GS250ml或500ml稀释后使用，溶媒的选择应严格遵循药品说明书，因中药注射剂成分复杂，所含的蛋白质、酶等大分子物质易发生变化，与不同种溶媒配伍后可能引发PH值、渗透压、溶解度等改变，出现浑浊、沉淀或肉眼看不见的化学反应，进而导致静脉炎、血管栓塞、肉芽肿形成、热源反应等多种不良反应的发生[6]。这一项在住院医嘱中占5.56%。

3.3超常处方

3.3.1无正当理由超说明书用 案例：患者男，88岁，诊断为：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②慢性肺源性心脏病；③高血压；④冠心病，医师为患者开具盐酸氨溴索注射液90mg+5%GS100ml，2次/d静滴。盐酸氨溴索注射液说明书规定成人及12岁以上儿童，2～3次/d，15mg/次，慢速静脉注射，严重病例可以增至30mg/次，而医师为患者开具的盐酸氨溴索注射液每天用量180mg远远超过说明书规定的最大剂量，剂量增大，不良反应发生率也随之加大，建议医师严格按照说明书规定剂量使用，如确因患者病情需要超剂量使用的，医师应再次签名确认，以保障患者用药安全。这一项在住院医嘱中占5.56%。

从本次统计分析结果来看，门、急诊处方不合理情况主要表现在开具中成药无中医证型（占不合理处方的30.17%）、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物（占不合理处方的14.66%）、适应证不适宜（占不合理处方的25.86%），住院医嘱不合理情况主要表现在未使用药品规范名称开具处方（占不合理医嘱的25.00%）、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物（占不合理医嘱的11.11%）、适应证不适宜（占不合理医嘱的19.44%），分析其原因：①门、急诊医师大多是西医师，中医药知识相对薄弱，不能辨证使用中成药，而是按西医诊断开具中成药；②因我院未实行电子处方及电子病历，医师开具药品时习惯使用药品商品名或简写药品名称，导致未使用药品规范名称开具处方所占比例增高；③一些医师为了片面追求疗效，担心承担医疗风险，无指征使用抗菌药物及撒网式使用广谱抗菌药物；④某些医师对药品的适应症、药理作用、用法用量、配伍禁忌等掌握不够全面，仅凭自己的经验用药，加之一些医师根据患者要求，无选择性用药，甚至联合使用有配伍禁忌的药品。

4 讨论

我院处方点评工作已持续开展四年，点评结果每月在医院宣传栏上公示，处方点评小组在院周会上对开具不合理处方或医嘱的医师集中进行处方点评不合格情况培训，并对开具不合理处方或医嘱的医师给予相应的经济处罚，处方和住院医嘱的合格率逐渐提高，不合理处方和医嘱逐渐得到改善。

针对存在的问题需采取的措施：①处方点评小组加强与临床医师沟通，点评结果及时反馈医师，减少同类不合理处方重复出现；②医务部门加强医师合理用药相关知识及《处方管理办法》培训，提高处方及医嘱书写质量，确保临床合理用药；③药师要加强业务知识学习，要熟练掌握医院常用药品的适应症、用法用量、配伍禁忌等信息，提高审方、处方点评的水平；④充分利用临床药师下临床科室参与查房的机会，多与临床医师沟通、交流、探讨不合理用药问题，让临床医师真正接受临床药师建议，以之促进临床合理用药。

参考文献：

[1]卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[Z].卫医管发（2010）28号.2010-2-10.

[2]陈丽花.我院门诊处方120000张处方点评分析[J].临床合理用药，2015，8（6A）：100-101.

[3]夏乔芳.门诊处方9000张点评分析[J].临床合理用药，2015，8（6A）：3-4.

[4]施桂英，栗占国，袁国华.关节炎概要[M].北京：中国医药科技出版社，2005.

[5]王光勇.头孢匹胺钠在临床应用中出现的配伍禁忌[J].中国医药指南，2011，9（21）：353-354.

[6]张文，杨小骏，徐文科，等.中药注射剂溶媒的临床合理应用[J].中国执业药师，2014，11（10）：28-31.编辑/哈涛