恶性血液病临床示教中实验室带教的思考

庞楠楠　娜迪娅·阿不都克力木　陈双　刘洋　张正昊　张有弟　张乐　江明

摘要：随着医学教育教学改革的不断深入发展，传统的教学方式已经不适应目前血液病领域快速发展的的需求。为了全方面提高恶性血液病的临床实习教学质量，我们拟将恶性血液病实验室带教只进行细胞形态学（M）的讲解改为以细胞形态学（M）讲解为基础，结合免疫学（I）、 细胞遗传学（C）、 分子生物学（M）的特点进行恶性血液病临床示教，并对实验教学内容、教学方法和手段等进行改革，从而提升临床示教效果，尝试建立起一套适合我校的恶性血液病实验教学体系。

关键词：MICM；恶性血液病；临床示教；实验室带教

随着我国环境污染日益严重，恶性血液病的发病率也呈现上升的趋势。而人们的医疗卫生保健意识增强， 因此对医疗卫生资源的需求也不断增加，这在很大程度上意味着我国医学教育需要培养高素质医学后备人才，以更好的满足21世纪医疗卫生事业发展需求。2014年我院通过国际JCI认证体系，医院对患者安全、医疗质量、临床教学等高度重视。我科承担了新疆医科大学血液病所有理论和实验课程的教学任务，传统的血液病实验教学模式已极不适应目前恶性血液病领域快速发展的需求。为了培养学生获取知识、独立开展工作和实际操作能力，依据恶性血液病学临床带教的培养目标和构建血液病实验教学体系的原则， 我科室从最基本的细胞形态学出发，在免疫学、 细胞遗传学、 分子生物学等综合诊断模式（ MICM） 的基础上，将该模式尝试应用于新疆医科大学血液病临床教学工作中。

1 优化教学内容

血液病学是内科学重要分支学科之一， 血液病学具有内容多、 范围广、 难度大、 进度快的特点，而传统教学又是以大课理论讲授为主， 很难让学生记忆和理解[1]。而血液病的诊断、治疗、预后与实验室检查密不可分。其中，白血病的临床分型和诊断治疗又是血液病学习中的重要章节，精确的诊断分型是白血病正确选用化疗方案的前提，目前国际上通用的是细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular）综合分型模式，即我们常说的MICM分型[2]。2008年WHO修订定的MICM诊断模式已经广泛地运用在临床实践中，具体见下：

1.1细胞形态学 FAB（法国、美国、英国血细胞形态学专家协作组）分型法依据骨髓及周围血中的细胞形态特征和细胞化学染色结果将急性白血病分为急性淋巴细胞性白血病（ ALL）和急性非淋巴细胞性白血病 （ANLL）两大类，每类都有各自不同的亚型，如ANLL分为M0～M7，ALL分为L1、L2、L3。它对白血病进行分型是目前临床应用最多、 最广泛的分析方法， 但形态学诊断存在主观性， 诊断符合率较低（64%～ 77%）[3]，细胞化学染色补充了形态学辨认的不足，使诊断符合率明显提高，但仍对血液病的诊断有缺陷， 还必须结合免疫学、 细胞遗传学、 分子生物学等特殊检验技术进行诊断分型。

1.2免疫学分型 急性白血病的免疫学分型是通过检测肿瘤细胞表达的抗原确定其系列来源，或同时检测白血病细胞表达的各系列分化阶段相关的抗原以进一步确定系内亚型[4]。多参数流式细胞术能够一次性检测到血液肿瘤细胞表达的多个抗原，根据抗原表达谱系进一步确定是淋系、还是髓系或是其它系来源的恶性细胞，免疫学分型和细胞形态学在诊断白血病上是相辅相成，互相补充的。如：B细胞早期阶段肿瘤表达B细胞抗原CD19、cCD79a、CD10、CD22、CD20和早期抗原TdT、HLA-DR、CD34。还有AML-M0型的白血病细胞的形态与ALL不易区分，在免疫分型上不表达T、B淋巴系抗原，至少表达一个特异性髓系单抗（CD13、CD33、MPO）或超微结构MPO阳性，常表达HLA-DR、CD34等干/祖细胞标志。此外，八色甚至十多色流式也广泛应用于微小残留病检测，尤其是在B-ALL的微小残留检测中，流式细胞检测的灵敏度可高达10-5以上。通过多色流式对白血病相关免疫表型的进行分析，可以发现残存白血病细胞抗原表达部位异常或者跨系列或交叉系列抗原、不同期抗原共表达以及抗原表达量的异常等，最终辨别出微量的形态学难以辨认的残存白血病细胞。如B-ALL常伴有髓系抗原CD13、CD33的跨系表达，同时也经常出现CD10、CD58的过表达和CD45、CD38的低表达或表达缺失[5，6]。

1.3细胞遗传学 细胞遗传学的发展对血液病的临床诊治工作起着重要的推动的作用。染色体分析可以揭示作为恶性克隆标记的遗传学改变，因而受到重视。而显带核型分析是白血病诊断的常规手段之一，核型分析对白血病的诊断、鉴别诊断、治疗及预后判断具有重要意义。如若发现t（15；17），则提示诊断M3。在细胞遗传学势不可挡的发展下染色体荧光原位杂交技术（FISH）正作为前者的补充已得到广泛应用，不但能识别染色体数目异常（着丝粒探针），而且还可识别染色体的结构异常（涂抹探针）甚至基因重排（基因探针）。由于FISH的应用，染色体分析的成功率和异常检出率都有了明显提高，发展起来的芯片CGH技术其分辨率已达到1Mb，见于6% T-ALL的NUP214-ABL1融合基因就是联合应用FISH和芯片CGH技术发现的[7]。

1.4分子生物学 白血病常伴有癌基因、原癌基因的变异、抑癌基因的缺失或失活、染色体数目或结构的异常等，这些分子事件的异常发生在白血病的发生、发展过程中具有十分重要的作用。例如：PML/RARa融合基因，是APL患者的特异性基因标志，患者15号染色体上的PML基因与17号染色体上的RARa基因发生断裂、易位后形成的PML/RARA融合基因，对PML/RARa融合基因的检测有助于诊断APL，更可以动态监测、评价维甲酸砷剂治疗效果。随着分子生物学技术的快速发展， 在白血病中发现了一些新的分子事件[8]。对白血病的诊断逐渐的从形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）进入到分子生物学（M）水平。随着对白血病分子生物学异常的重视，也越来越多的分子事件标记被发现，除了传统的PML/RARA、AML1-ETO、Bcr/ABL等基因的检测。近年来，WT1、NPM1、FLT3、ALK、C-Kit、NOTCH等新基因在AML患者中异常表达，检测这些基因对了解白血病细胞的生物学特性，尤其对白血病微小残留病的监测及疾病预后分层、靶向药物的选择具有非常重要的临床意义[9，10]。

由于上述检测方法各有特点而且相辅相成，互相结合综合分析才能达到对疾病的正确认识和诊断。目前MICM模式主要集中在血液病理论大课的简单讲解，在临床实习带教中还是以形态学讲授为主，内容上略显枯燥乏味。如果在教学中将细胞形态学、免疫学、遗传学、分子生物学理论知识相互融合，引入MICM诊断模式，将这部分内容优化至理论和临床示教教学中，并且在教学中适当介绍血液学方面的新进展，可以激发学生浓厚的学习兴趣， 拓展学生的视野，为今后临床学习奠定扎实的基础。

2 如何将MICM模式整合到临床示教中去？

2.1我们以本科室常见的白血病类型为切入点， 挑选了2例症状比较典型的病例，在教学进行前1w由带教教师将患者的基本资料发给实习学生，并引导学生熟悉血液实验室的MICM在恶性血液病的特点及重要性，进行临床示教前的准备。

2.2在临床示教时间安排上把原来的询问采集病史前30min的血液实验室示教改为45min，把原来单一的形态学示教改为增加免疫学、细胞遗传学和分子生物学示教内容，其中形态学示教仍然是基础为15min，免疫学、细胞遗传学和分子生物学示教共为30min。

2.3将实习学生按照班级的分组，每次两组给学生配备2名实验室老师负责实验室带教，1名形态学实验室老师讲解形态学特点，但要简明扼要，之后另1名实验室老师讲解免疫学、细胞遗传学及分子生物学特征，每位实验室带教老师结合提前准备的病例进行启发性的提问并互动，避免生硬灌输式的讲解，必要时最后可到实验室现场观摩。

3 创建特色开放血液病实验室

临床血液病学与实验室检查具有极强的相关性。它不仅可以巩固课堂教学所学的理论， 而且还初步培养学生的实践能力，也是对临床工作的有力验证。随着我血液病中心的快速发展，我中心已建成全疆最大的血液专科实验室，可进行骨髓形态学、组织化学、染色体核型分析、流式免疫分型、融合基因及原位杂交等多项检测，目前实验室全新改造后通过15189认证，拥有莱卡研究级显微镜10台、倒置荧光纤维镜2台，流式细胞仪2台、原位杂交仪2台及荧光定量PCR仪1台，测序仪1台，工作人员构成中博士1名，硕士5名，可面向全校有兴趣的研究生、实习生、本科生开放。学生在实验室带教老师的指导下，完成白血病相关组套检测的实践操作，深入了解临床常用的自动化仪器的工作原理、 操作系统、 性能评价及日常维护等知识。根据检测结果密切结合临床病例，做出综合诊断分析，以这种理论-病例-实践相结合的MICM诊断模式，有声有色、 形象直观并且生动地再现恶性血液病的教学内容，使学生记忆深刻，不仅充分调动学生学习的积极性和主动性，而且该模式在教学试运行中受到学生的一致好评，并逐渐在临床实习带教中推广应用。

4 结语

规范的治疗是建立在准确的MICM分型基础之上，这种MICM分型模式在临床中举足轻重，但该模式在恶性血液病实验室带教教学的推广应用需要教师和学生各方面的共同努力参与。一方面，教师要积极学习， 不断提高自身业务水平，编写适合该模式的教材，另一方面实习学生也要积极参与，共同提高教学质量。尽管我们的MICM模式还处在探索阶段，但只要我们认真研究，深入思考，积极探索，MICM模式必将为医疗教育卫生事业的发展做出一定的贡献。

参考文献：

[1]王永伦，付书南，潘娟，等.血液学及血液学检验实验教学改革探讨[J].遵义医学院学报，2007，30（1）：104-105.

[2]熊树民.急性白血病MICM分型诊断[J].诊断学理论与实践，2002，1（2）：65-67.

[3]刘贵建.急性白血病的MICM分型[J].中华检验医学杂志，2004，27（6）：398-400.

[4]Borowitz MJ，Wood BL，Devidas M，et al.Prognostic significance of minimal residual disease in high risk B-ALL：a report from Children's Oncology Group study AALL0232[J].Blood，2015，126（8）：964-71.

[5]Shaver AC，Greig BW，Mosse CA，et al.B-ALL minimal residual disease flow cytometry：an application of a novel method for optimization of a single-tube model[J].Am J Clin Pathol，2015，143（5）：716-724.

[6]X-Q Weng，Y Shen，Y Sheng，et al.Prognostic significance of monitoring leukemia-associated immunophenotypes by eight-color flow cytometry in adult B-acute lymphoblastic leukemia[J].Blood Cancer Journal ，2013，3：133.

[7]Eyre T，Schwab CJ，Kinstrie R，et al.episomal amplification of nup214-abl1 fusion gene in b-cell acute lymphoblastic leukemia[J].Blood，2012，12（22）：4441-4443.

[8]刘艳荣，常艳，阮国瑞，等.NPM1基因突变阳性急性髓系白血病的免疫表型与临床特征分析[J].中华血液学杂志，2013，34（2）：98-102.

[9]程翼飞，张乐萍，刘艳荣，等.WTI基因在儿童骨髓增生异常综合征表达的临床意义[J].中华血液学杂志，2012，33（7）：536-540.

[10]E Jost，Q Lin，C I Weidner，et al.Epimutations mimic genomic mutations of DNMT3A in acute myeloid leukemia[J].Leukemia，2014，28（6）： 1227-1234.

编辑/成森