分析数字化病案室的构建与管理

杨铭

摘要：本文分析探讨了数字化病案室的定义、表现形态、归档与存储、构建与管理和发展趋势的内容。着重阐述了数字化病案的归档与存储，数字化病案室的构建与管理并对未来的发展趋势进行展望。

关键词：数字化病案室；归档与存储；构建；管理；发展趋势

纸质病案作为传统的病案室的主体，伴随的是一系列基于纸质病案的的管理工作。而纸质病案的特点使得传统病案室在发展上不可避免的存在诸多问题和困难，主要包括日益增长的病案、病案管理效率低下及病案信息的开发和利用程度较低，给病案管理带来了严峻的挑战。大量的纸质病案存储必然需要大量的空间和投入大量的人力、物力，耗资大。而且纸质病案查询检索困难且只能同时供一个用户使用，其共享性差，借阅和流转不便。病案资料作为医院的重要财富，包含了大量重要的临床、科研和管理信息，却因其开发利用困难而很难有效获取大量的医学信息。因此，研究新的管理模式势在必行。本文探讨了数字化病案室的概念，进一步研究数字化病案室的内涵、构建及管理等内容。

1 涵义和表现形态

有研究者针对传统的病案室提出新的概念和模式。王景明提出了虚拟病案室的概念和电子病历无纸化存储模式[1-2]，但具体定义未给出。董新昱、裘祖雄认为数字病案室主要是借助信息技术，基于数据库的方式组织病案信息，通过因特网向需求者提供获取服务的病案信息系统[3]。美国国立医院研究所认为电子病历也就是电子化患者记录，其基于一个特定系统，通过系统，用户获得访问完整准确的医学信息数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力和权限[4]。完整的电子病历信息既包含原纸张病历的全部静态信息，还附上相关的影像资料、手术录像视频、药品知识库和知识库等，功能涉及信息采集、存储、传递、决策支持等，文字、表格、数字、图片、声音、静态及视频等是主要的显示形式[5]。郭志武刘银蓉对数字化病案室尝试提出具体的定义，认为数字化病案室是采用信息网络技术构建的以数字化病案为主体的病案室，其应用数字技术处理和存储病案，并提供一系列基于数字化病案的服务，包括为各种用户提供病案查询、检索等各种信息服务[6]。数字化病案室的主要特征包括：采用信息技术对病案信息进行收集和整理，具有高质高效的特点；数字化病案整合了完整系统的海量的病案信息而实现病案信息的高度集成。

数字化病案是基于数字化介质对病案信息进行存储的模式，包括电子病历和数字化影像病案两种共存的表现形态。

医务人员在实施医疗活动的过程中，通过医疗机构信息系统生成一系列的符号、文字、图形、影像、数据、图表等数字化信息即电子病历，电子病历是病历的一种记录形式，其实现了医疗记录的存储、管理、传输和重现的作用[5]。而数字化影像病案是借助数字扫描和数码拍摄等方式将传统的纸质病案进行影像化，进而以文档或数据库的形式存储利用，以便进行索引和标识的一种病案形态。通常需要先将纸质病案进行数字化处理后得到数字化病案，进而实现电子病历的创建。而当医院已经成功实现了电子病历的创建后，对代久远的历史病案和电子病历涉及不了的知情同意书等文档也应当进行数字化处理，以便实现医院对病案信息保存的完整性和连续性。

2 归档与存储

按照统一的格式对不同来源的数字化病案进行归档存储以实现数字化病案的规范管理。通过扫描和拍摄的方式将纸质病案进行数字化，JPEG和PDF是两种常用的非结构化的文件格式。JPEG占用存储空间较小适合在网上传输。PDF是一种便携式文件格式，是常用的电子文件格式。

电子病历系统是以结构化的数据保存病例的，包含系统而大量的临床信息。将电子病历以单独的物理实体数据归档和存储以便管理和应用。美国医疗信息与管理系统学会则认为电子病历应该集中保存在临床数据存储库（Clinical Data Repository，CDR）中[7]，而国内学者李包罗对这一理念表示支持和推介，认为CDR应该作为电子病历存储架构的核心[8]。电子病历存储的格式通常包括XML（Extensible Markup Language，可扩展标记语言）和PDF两种。XML是使用一系列简单的标记描述数据，依赖于内容的技术，是一种处理结构化文档信息的重要工具。但是XML只能存储数据却不能直接展现数据。电子病历还可通过虚拟打印生成PDF格式的文件，PDF是一个开放标准，可跨平台进行使用，且其占用空间较小，传输和储存更方便，且易于阅读和展现。另外，PDF 文件支持电子签名以及水印的显示输出，这对数字化病案的安全性和合法性起到一定的保障作用。因此，PDF是更为理想的存储格式，可以统一采用PDF对数字化病案的进行归档和存储。但是PDF 文档作为一种非结构化的自由文本文档，缺点主要是在数据的共享、交换及挖掘利用等方面的不足，因此，在数字化病案管理系统中还应当建立索引和标识，形成集成结构化的病案信息，以便更加有效和安全的进行数字化病案的管理和利用。

3 构建与管理

数字化病案室主要是借助互联网引入信息技术，但是构建完整的数字化病案室是一项系统的工程，需要经过精心的设计规划和实施。

数字化病案室的构建需要有基础设施的支持，同时还要有足够容量的存储设备和高效健全的网络系统。系统平台可选用Windows、Unix、Linux等平台，数据库可选择Oracle、SQL Server等。而且完整的数字化病案室至少要包括病历归档系统、电子病历归档系统、病案数字化影像处理系统、数字化病案信息检索系统和病历资料提供与服务系统等几大应用系统，病历归档系统是回收登记纸质病历的归档、生成报告和催交通知等系统，电子病历归档系统主要是对电子病历进行归档处理，主要是对电子病历进行归档时间整理并审查其完整性等。病案数字化影像处理系统是对纸质病案进行数字化影像处理，对现阶段电子病历无法包含的知情同意书等文件进行数字化处理。主要有数字化扫描和数码拍摄两种数字化处理方式。数字化病案信息检索系统主要是满足医院临床和科研需求的系统，其功能上等同于数字化虚拟图书馆，该系统主要是对病案信息进行检索，获取目标病案信息列表，在授权范围内供需求者进一步阅读病案全文信息。另外还可以建立研究热点和医疗难点等专题病案数据库，以进一步满足临床医疗及其科研需求。基于Web建设一个使用方便的数字化病案智能检索平台。病历资料提供与服务系统主要是满足需求用户复制病历资料的需求，根据需求打印数字化病案资料提供给用户，更简便快捷，但需要及时登记用户信息、用户身份证明资料以及相关的服务收费等。

必须加强数字化病案室的管理以确保数字化病案室能安全稳定的运行。首先是流程与制度管理应该实行全新的数字化管理模式，优化传统的病案管理流程以适应数字化病案室的运行特点。所以建立一套对数字化病案室有针对性的管理制度作为其有效运行的重要保障。而对于数字化病案室的安全性管理应作为重点。也就需要选用安全稳定的数据库系统，具备良好的备份机制、容灾、容错能力，远程异地备份也很重要。应该建立完善的用户分级授权机制，用户必须通过合法验证才能获权访问一定范围内的病案信息，加强信息安全管理技术。应按照用户的类别进行相应的分类和个性化服务规范并严格遵循。

4 发展趋势

数字化病案室作为病案管理现代化的必然趋势，是数字化医院的重要组成部分。数字化病案室的建设需要病案管理工作着融入全新的观念和创新的管理实践，促进了病案管理专业的进一步发展。数字化病案室需要整合数字图书馆，建立系统的医院知识仓库，从信息来源上说，数字化病案室和数字图书馆分别属于内部资源和外部资源，应该有效整合两者以建立系统的医院知识仓库，以便给临床医生提供更加全面和完善的知识支持。数字化病案室可以用于开展培训需要，同时还能为需求者提供更加方便和快捷的访问，实现资源的有效共享。当数字化病案室深入网络化后进一步有效解决资源安全性问题后，将基于互联网基础上，发展远程访问。当信息化标准确认后及其安全认证实现后，将进一步建立区域性的数字化病案室，以实现当地的医疗机构的信息资源共享。

参考文献：

[1]王景明. 电子病历-数字化医院条件下的一种管理模式[J]. 中国医院管理，2008，28（10）：11.

[2]王景明. 电子病历无纸化存储模式的研究与实践[J]. 中国数字医学，2009（04）.

[3]董新昱，裘祖雄. 数字病案室使用者需求特点与病案信息服务[J]. 中国医院统计，2008，15（3）：271.

[4]余元龙，杜宜， 张淑娟， 等. 大型综合性医院实施电子病历的难点和对策[J].中国数字医学，2009，4（2）：8-9.

[5]卫生部.电子病历基本规范（试行）. 2010.

[6]郭志武， 刘银蓉， 陈海， 等. 数字化病案室的构建与管理[J]. 现代医院，2011， 5（11）：143.

[7]DAVE GARETS， MIKE DAVIS.Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records： Yes， There Is a Difference[J].A HIMSS Analytics White Paper， 2006.

[8]李包罗.CDR是电子病历存储架构的核心[J].中国数字医学， 2009，4（11X）：35. 编辑/哈涛