看病难看病贵能否终结？

张春侠

“医改已经进入深水区，必须采取措施，攻克难关，要把‘药价作为突破口。”在国务院常务会议上，李克强总理强调，要加快建立药品价格可追溯机制。

2016年是“十三五”规划的开局之年，在全面深化改革的大背景下，医药卫生综合体制改革也步入深水区。4月6日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定了2016年深化医药卫生体制改革的重点，包括深化公立医院改革、推进分级诊疗和药品价格透明化等内容。

这些工作如果都能落实到位，老百姓将会分享到更多实实在在的医改红利。

分级诊疗试点扩大到70%

“中国的分级诊疗体系建立之时，也就可能是医改的成功之日。”前不久，国务院医改办专职副主任梁万年在接受采访时如是说。早在两年前，梁万年就曾指出，建立分级诊疗模式有利于促进医疗资源的合理利用，减轻医保支付负担，降低群众就医费用。

如今，分级诊疗又向前推进了一大步。国务院常务会议确定，2016年要在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，开展公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点，年底前使城市家庭医生签约服务覆盖率扩大到15%以上。

国家卫生和计划生育委员会副主任马晓伟认为，推进分级诊疗制度建设，有利于患者就近享受便捷的医疗服务，从根本上解决大医院“人满为患”的状况，也能为解决“号贩子”等热点难点问题、构建和谐医患关系创造有利条件。马晓伟表示，建立分级诊疗制度，首先要提升基层医疗机构的服务能力，使常见病、多发病能够在“家门口”得到解决，做到既方便患者，又保证质量和安全。同时，通过医疗服务价格、医保制度等杠杆，引导大医院与基层医疗机构主动建立分工协作机制，落实各自功能定位。此外，还要调动基层和大医院的积极性，通过改革医疗服务价格、建立符合行业特点的薪酬制度，进一步体现医务人员的劳务价值。

而在北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲看来，单纯的分级诊疗并不能真正缓解看病难、看病贵问题，“分级诊疗只是一个技术问题。只要医院还在创收、逐利的路上，分级诊疗就无用武之地。”李玲说，大医院创收很大程度上是靠门诊量，只要做大门诊的动力还非常强，病人就很难到基层去，“我认为还是需要纲举目张。医改真正要落实的就是像习总书记说的，要全面、系统、综合地把我们的医疗卫生制度建起来。比如分级诊疗、零差率、医药分开等这些年都在做，为什么效果不好？就是因为单个的政策没有办法撬动整个体系机制。”

“两票制”让药价更透明

“医改已经进入深水区，必须采取措施，攻克难关，要把‘药价作为突破口。”在国务院常务会议上，李克强总理强调，要加快建立药品价格可追溯机制。一方面跟踪管理、确保药品质量；另一方面推动药品价格信息公开，使药价透明化。

2016年深化医改的一项重点工作，就是全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。患者可自主选择在医院或零售药店购药。

药厂销售一般分两种模式，其一是自建队伍；另一种便是代理模式，从全国一级代理、大区一级代理到省区代理等。从前，这种销售模式导致每一层级的代理需要开一次发票，因而也会导致药品的医院销售价格比出厂价高出几倍。

李玲认为，“两票制”的推行减少了流通环节层层倒票加价，有利于促进价格透明化，但还不能定乾坤，“只要医院还是要自己创收，就总会想办法挣钱。要降低药价，必须像福建三明那样实行医保、医药、医疗‘三医合一。在此基础上，政府以雷霆万钧之力，履行办医和管医的责任，明确医务人员的薪酬，并实行相应的考核监管。”

医保“全国漫游”难在哪里

今年全国两会期间，多家主流网络媒体通过数据分析，选取了10个和民生相关的问题进行“我向总理提问”的网上投票，最终“加快推进医保全国联网”以超千万票的关注度高居榜首。3月16日，李克强总理在记者会上表示，政府下决心要推进全国医保联网，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算。

此次国务院常务会议决定，推进基本医保全国联网和异地就医结算。这一利民措施可以说是对民情民意积极、直接的回应。

医保全国联网主要涉及跨省异地就医群体，除了长期在异地居住的退休人员、异地工作的常住人口，还包括临时出差旅游需要急诊的人员，以及有疑难杂症、重大病患需要异地转诊的患者。在医保无法“漫游”的今天，异地特别是跨省份就医往往意味着更多的费用和更低的报销额度。据统计，“十二五”时期，我国流动人口年均增长800万人，2015年11月达到2.92亿人，医保全国联网的需求日益庞大。

对此，李玲表示，医保全国联网最大的难点是我们的筹资层次太低，“其他国家的医保都是全国统一，最次也要到省这个层面，而我们是以县为单位。西部地区的一个县和发达地区的一个县，人均筹资水平完全不一样，医疗水平和费用也不一样。如果全国联网、可以异地报销，确实给老百姓提供了一定的方便。但是随后带来的问题就会成为现在的欧盟：货币统一了而财政是分割的，医保的可持续性面临挑战。”李玲以北京和甘肃作比较：北京新农合筹资水平在1000元以上，而甘肃在400元左右，一个甘肃人到北京看病，就会用掉10个、20个甘肃人的钱。“根本问题是统筹的整合。要逐步从县到市到省、到全国，真正变成全国统一筹资，联网才有意义。”李玲解释说。

“过度放大医保能起的作用，也使医保全国联网难以解决老百姓的问题。”李玲表示，目前医保的真实报销率不到50%，这和医疗费用上涨太快有很大关系，“去年人均医疗费用接近3000元，而新农合筹资水平才400多元。要解决这个问题就要开源节流，最关键的是把医疗费用控制下来，让政府投入真正变成百姓福利。”