论精神障碍患者住院治疗的权益问题

介勇

摘 要：我国现行《精神卫生法》对精神障碍患者住院治疗实行自愿原则，诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者在相应限定条件下实行非自愿住院。而在实践中我国精神障碍患者住院治疗条款存在监护权的滥用、医疗服务可及性的削弱、对他人及公共安全保护的不足及部分缺乏可操作性等缺陷。现有条款不仅不能充分地保障精神障碍患者的健康权，还有懈怠国家亲权及国家治安权两大制度目标之嫌。针对这些缺陷，应进一步完善精神卫生法，特别是应尽快明确相关法律实施细则，以确保精神障碍患者住院权益的保障。

关键词：《精神卫生法》；非自愿住院；健康权；国家亲权；精神障碍

目前，我国正处于社会转型期，各种社会矛盾增多，竞争压力加大，人口和家庭结构变化明显，精神障碍患病率呈上升趋势。有研究表明全国15岁以上成年人精神障碍总患病率达到17.5%，其中重性精神障碍为1600万左右。我国国家卫生计生委等部门制定的全国精神卫生工作规划（2015—2020年）明确要求严重精神障碍救治管理任务有效落实，各地要按照“应治尽治、应管尽管、应收尽收”的要求，其中有肇事肇祸行为的患者依法及时得到强制医疗或住院治疗。因此，随着对精神障碍患者救治力度的加大，针对《精神卫生法》中相关精神障碍患者住院治疗相关法律规定涉及的患者权益保障问题值得我们讨论反思。

我国目前精神障碍患者住院形成以《精神卫生法》为主要法律依据的自愿住院原则，及严格限定条件的非自愿住院，而其中以《刑法》和《刑事诉讼法》为主要法律依据的涉刑精神病强制医疗制度是非自愿住院的特例。非涉刑非自愿住院在《精神卫生法》中从非自愿医疗程序的启动、诊断评估到做出决定都是医疗机构一家独揽，过分体现了“医疗模式”，从根本上排除了任何司法干预的可能。而2012年《刑事诉讼法》修正增设了精神病强制医疗程序，故而涉刑精神病强制医疗制度已经实现了司法化，有了大体完善的基本程序框架。如果患者触犯了《刑法》，则按照《刑法》、《刑事诉讼法》的规定予以强制医疗，这与《精神卫生法》所涉及的非自愿医疗的性质及程序均有所不同。但非涉刑非自愿住院却是目前精神障碍患者住院治疗的主要形式，故而今天我们讨论的涉及的住院权益问题，不包括涉刑强制医疗制度方面。

一、两种不同的住院方式

（一）自愿住院

《精神卫生法》明确精神障碍的住院治疗实施自愿原则。国际上对于精神障碍患者的医疗问题，基本原则亦都是强调自愿优先。所有精神障碍患者都先会被假定具有自主决策力，在实施“非自愿”治疗程序之前，尽可能说服患者自愿接受治疗。据推算，我国约有各类精神障碍患者1亿多人，但严重精神障碍只有1600万，只占精神障碍患者中的一小部分，大部分精神障碍患者是有自知力的轻微精神障碍患者，有能力理解所患疾病的性质和程度，有能力决定采取哪种治疗方式进行治疗。因此，其门诊治疗还是住院治疗，除法律另有规定外，医疗机构要尊重患者本人的意愿，实行自愿原则，这是知情同意原则在精神障碍患者住院治疗上的体现。部分严重精神障碍在病情相对较轻，有一定自知力，无伤害自身及他人安全行为或危险的，需要住院治疗的，亦予以自愿住院。尽最大可能做到精神病人入院条件应和其他任何疾病入住其他任何医院的条件相同，这将确保患者个体的自主权、健康权和社会支持等多方面的需求的平衡。

（二）非自愿住院

针对严重精神障碍患者往往缺乏自知力、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识的特殊情况，规定了非自愿住院制度，以保证需要住院治疗的患者得到及时的住院治疗，以维护患者的健康和他人的安全。同时《精神卫生法》为严格规范非自愿住院治疗，防止这一措施被滥用侵害公民合法权益，其对实施非自愿住院治疗的条件进行了限定。第三十条规定精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：1、已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；2、已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。

首先，非自愿住院的患者的前提必须是患有严重精神障碍的患者（医学诊断标准结合法律规定）。而对已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的严重精神障碍患者，其病情严重，已经对自身产生了伤害或者有伤害的危险，再不住院治疗将产生更严重的伤害自身的后果，为了保护患者的生命、健康，需要对患者实施住院治疗。而经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对其做好监管工作。

其次，已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的严重精神障碍患者，其已经威胁到他人安全，产生了危害后果或者有危害危险，再不住院治疗将给他人人身和财产安全带来更严重的后果，为了防止患者病情的继续恶化，保护他人安全，尽快控制病情，需要对患者实施住院治疗。患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。再次诊断结论或者鉴定报告表明仍需住院治疗的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。

最后，而对于住院手续的办理，法律规定需要住院治疗的精神障碍患者，本人没有能力办理住院手续的，由其监护人办理住院手续；患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门办理住院手续。”其中精神障碍患者存在上面第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。

二、相关制度缺陷

目前《精神卫生法》规定的精神障碍患者住院治疗实施自愿原则制度明确了尊重患者及家属自由权、维护社会安全、体现国家治安权的价值，但其首要目标应是保证严重精神障碍患者能够得到妥善的治疗，保障医疗服务的可及性。下面我们就不同住院方式存在的缺陷不足予以分析说明。

（一）自愿住院方面

丧失自知力的患者，只得依赖非自愿治疗，此时如若监护人将其送院治疗，医院经审查患者不具有伤害自己或他人的行为或危险，门诊治疗不配合或疗效不佳，但却以精神卫生法设置了危险性标准为由拒绝患者入院。这使得那些不具有危险性同时无自知力的严重精神障碍患者无法得到住院治疗，而部分严重精神障碍患者仅通过监护人的监管，因常规门诊治疗的依从性差，从而无法获得真正及时有效的住院救治，可能延误治疗，丧失正常人际交往，持续影响到精神病患者的工作和学习，最终造成严重的精神残疾。精神卫生法立法不仅要照顾到公民不受精神病患者的侵害，更要照顾到精神病患者的医疗权利的切实保障及自身健康权的获得。因此，对于严重精神障碍患者，设置危险性门槛作为非自愿住院必要条件，实际上损害了其对住院医疗服务的可及性。有国外研究表明，在有危险性原则实行的辖区内居住的患者，比居住在没有危险性原则实施的辖区内的患者起始治疗时间延后了5个月。作为明确的严重精神障碍患者，经精神科医生诊断评估住院治疗更有利病情的恢复，我们认为不必要过分强调需要自愿住院。

当然，这里有担心是否医生及监护人的权力过大，如果监护人权利滥用，医生又把关不严，造成“被精神病”的问题。事实上，既往之所以发生“被精神病”，多是因为精神诊断程序、诊疗标准及住院程序等未严格规范执行造成的，而非因为我国法律制度没有规定危险性标准。在“被精神病”的情况下，涉及精神障碍患者往往是非严重精神障碍患者，监护人滥用权利将患者送往精神病医院，提供虚假病史，而医院又没有认真审查评估患者病情及自知力情况甚至直接默认患者丧失自知力，缺乏准确地诊断结论及病情评估，因而造成误诊，并漠视患者的拒绝住院要求，未严格遵守住院程序，最终违背患者意愿强制其非自愿住院。因此，要防止监护人滥用权利，根本的解决路径不是规定危险性要件，而是规定医院切实按规范做好相关医学诊断、病情评估、再诊断和鉴定，并应增加和落实患者在需住院治疗的诊断结论异议处理的程序制度规范。再者，我国精神卫生法第三十五条关于再次诊断、鉴定的规定，第五十条关于卫生行政部门对医疗机构诊疗行为进行检查的规定，第八十二条关于司法救济的规定，以及法律责任中第七十五条、第七十八条等有关规定，以上法律规定的严格落实均可以有效防止舆论关注的“被精神病”问题，维护公民合法权益。故而我们认为对于无自知力的严重精神障碍患者，伤害自身危险性不应是非自愿住院的必要条件。无论严重精神障碍患者是否有伤害自身的行为或危险，如其监护人根据生活常识判断患者有住院治疗的必要性，如生活疏懒、言行怪异、影响正常社交活动及正常工作等，而将其送院治疗，并经医院审查该患者为严重精神障碍，其确实已使之丧失了自知力，门诊诊疗不配合，医院就应允许其入院治疗，不得以患者无危险性为由拒绝其入院治疗。该行为并未侵犯患者自由权，因为丧失了自知力的严重精神障碍患者已经不可能行使自由意志，其无法表达有效的意愿，丧失了行使自由权的基础，所以，对其进行非自愿住院治疗就谈不上对自由权的损害。进一步说，取消危险行门槛使得无危险性的严重精神障碍患者获得医疗服务的充分可及性，这不仅不会损害患者的自由权，还能增进其自由权。既然一部分精神障碍患者已经无能力自愿人院治疗，而住院治疗的目标是为患者提供及时有效的治疗康复，那么只得求助于非自愿住院治疗。因此，医院不得以患者无伤害自身之行为或危险为由拒绝其非自愿住院治疗，这不仅不会侵犯自由权，还保证了虽无危险性但属严重精神障碍患者对住院医疗服务的可及性。同时相关危险性的评判缺乏相应客观的标准，往往也有家属为了达到患者住院的目的，故意夸大患者病情，而也正因为有危险性这一法律规定，使得医生往往不愿意承担被“诉讼”的风险，在诊断结论明确的基础上过多去考虑危险性问题，而总体病情评估作用反而弱化，从而促成患者的非自愿住院，反而损害患者自愿住院的选择权。

（二）非自愿住院方面

《精神卫生法》明确规定精神障碍的的诊断应当由精神科执业医师作出。若医师的诊断结论或病情评估表明就诊者是严重精神障碍患者，已经危害自己或他人、或有危害自己或他人危险的将会被非自愿医疗。医生的诊断结论对自然人是否被非自愿医疗住院起了关键作用。为了充分保障患者及监护人的救济权，防止因为医生错误判断而导致不需住院治疗的就诊者被实施非自愿住院治疗，《精神卫生法》虽然规定了再次诊断和医学鉴定的程序，从医学角度对患者是否需要住院再次进行判断。但前提是患者或监护人有异议。而现实中即使患者有异议，相应再诊断等防范程序也无法真正得以落实。且至今为止相关法律规定的依法取得执业资质的鉴定机构仍然未得以落实。精神卫生问题是一个公共性问题，而不简单是家庭和个人问题。对于这样一个牵涉广泛的公共问题，立法的目的是保护病人权利，也要防范医院及患者监护人滥权。需要非自愿住院的“精神病人”在医生诊断后，应立即进入复核程序，应明确要求不同精神科医师对病情再次作全方位的评估，以免因诊断不当或其他目的导致正常人受到侵害。

目前非自愿住院有两个条件限定。一方面，患者有伤害自身行为或风险的，由监护人来决定是否对患者予以非自愿住院；另一方面，患者有危害他人安全行为或风险的，即使监护人反对，亦需对患者予以非自愿住院。前者贬损了国家亲权与治安权，后者忽视了患者自由权。而伤害自身及他人行为或风险的评定缺乏明确的标准。故而，在实践中则可能造成标准不一的混乱。

1、应对伤害自身行为或危险程度有所区分

一般认为精神障碍者仅仅是发生了危害自己的行为，或者具有危害自身的危险，并未涉及他人，未涉及社会公共安全，因此医疗机构、公安机关无权对其采取非自愿住院治疗措施。仅仅属于精神障碍者的监护人自主决策范围内的事，属于监护人权利范畴。精神障碍者的监护人可以依法同意采取非自愿住院医疗。也可以享有拒绝实施非自愿住院治疗的权利。当监护人在精神卫生法第三十条第二款第一项情形下，拒绝对具有伤害自身行为或危险的严重精神障碍人实施非自愿住院治疗时，其便承担了加强监护和看管的监护人义务。看是合理，却有推卸国家责任的嫌疑。国家有不仅义务维持精神障碍医疗服务的可及性，使严重精神障碍患者能够及时得到妥善的治疗，以促进患者疾病的恢复；更有责任保护精神障碍患者及他人不受该患者的伤害，以维护社会安全和谐。这样《精神卫生法》不分程度地将伤害自身的情形完全作为监护人负责行为要件，将损害国家亲权和国家治安权的实现。《精神卫生法》对有伤害自身的行为或危险的严重精神障碍患者是否住院的最终决定权落实到监护人身上，其立法理由是：“这种情形的患者并没有危害他人安全，只是伤害自身，应当由患者利益的维护者即其监护人决定是否住院，其他单位或者个人不宜干涉。”确实，轻微自伤情形交由监护人决定处理是妥当的。但是，对于出现极其严重的自残行为甚至自杀行为的情形，患者健康或生命可能将产生重大损害，如果仍将监护职责完全交由监护人，就不甚妥当：一方面，一旦监护人怠于履行监护职责或无法履行监管职责，则患者的健康将遭到严重损害甚至丧失生命，法律不应当冒此风险；另一方面，国家亲权和国家治安权也受到懈怠，国家保障公民重大健康利益和生命利益的责任不应被推到患者监护人身上。已经丧失自知力的严重精神障碍患者相对于他人是弱势个体，其自残或自杀（特别是当自残或自杀行为是可以被预见时）的社会消极影响并不比患者危害他人安全的社会消极影响小，不能过分强调监护人的职责，国家有责任行使国家亲权和国家治安权对严重自残或自杀患者进行非自愿住院。国家具有此项权力，这样它才能实现其为那些无法照顾自己的人提供照顾的职责。当丧失了自知力的严重精神障碍患者有严重自残甚至自杀情形时，他不仅无法照顾、保护自己，还会严重损害自己的健康和生命，这时候国家有职责履行其国家照顾义务为患者提供医疗服务，当然这和患其他相关严重躯体疾患而不愿救治又有所不同，因该类患者其有相应自知力。如果严重精神障碍患者伤害自身的程度较轻，则国家不应干涉监护人对其门诊治疗的决定。但是如果精神障碍患者伤害自身的程度极其重大以致威胁其生命，此时在衡量国家权力与监护人权利时，就应偏向于国家权力了。故不分程度地将伤害自身的情形作为“其他单位或者个人不宜干涉”的事项一定程度上是推卸国家责任之举。综上，建议在明确诊断为严重精神障碍的患者前提下，患者已经发生严重自残或自杀的行为，或者有严重自残或自杀的危险的；或因拒绝进食、拒绝服用治疗药物而将发生危及生命的情况下，患者监护人仍拒绝患者入院治疗的，有必要参照有精神卫生法中第三十条中非自愿住院限定条件二，监护人即使不同意，履行相关再诊断及鉴定程序，患者仍需非自愿住院治疗。

2、应对危害他人安全的情形做出区分

《精神卫生法》中对严重精神障碍患者已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的，明确要求应非自愿住院治疗，即使监护人不同意，亦必须实施非自愿住院。精神卫生法第三十五条第二款明确再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。而现实执行过程中，除非患者的伤害他人行为或危害他人的风险已经造成所在居委会或公安机关参与协助家属送医院救治，这时即使少部分监护人不同意住院，最终也可达成非自愿住院。而大多数有危害他人行为或危害他人的危险的严重精神障碍患者基本上仅由监护人陪同就诊，在这种情况下仅凭医生评估需非自愿住院，而监护人不同意，往往无法实现非自愿住院。本身对危害他人危险的认定上及住院必要性，监护人可能就会不认同，再者让医疗机构做到强制留其住院无可操作性。监护人不同意住院，而作为医疗机构是否有权利强制性留患者住院，这将势必造成医疗纠纷的升级，往往医疗机构会选择遵从监护人意见。因此，建议将强制住院的主体定为公安机关或所在居民委员会等政府行政部门，亦应该相应程序责任明确，以免造成有法律规范，却现实中无法执行。

此外，《精神卫生法》仅仅规定“危害他人安全”的行为或危险就足以构成非自愿住院，这是非常模糊的规定。且对危害他人安全的情形的程度不做任何区分，这也将可能损害患者的自由权。危害他人安全的行为的程度及危害的一过性反复性等均没有限定，再者而危害他人安全的危险，将更加限定困难，而将这种模糊的构成要件贯彻于非自愿住院，且可以不考虑监护人的意见，这样将会产生侵犯精神障碍患者自由权的风险。例如，一位丧失自知力的精神障碍患者偶尔发脾气把东西从家里扔出去，或打了家人一拳，或者偶尔夜里在家中大声叫喊影响到邻居的生活，就以危害他人财产及人身安全或生活环境为由在监护人不同意情况下对其实施相应非自愿住院，这似乎欠妥当，将损害患者的人身自由，因为这些情况完全可以先交由患者的监护人来自行处理和决定，而无须国家公权力过早的介入。如果将“危害他人安全”的门槛设置得过低，势必造成很多私人间就可以处理的事务也被纳入到国家权力的管控轨道上，从而对患者及其监护人的私权产生不利影响。且患者是缺乏自知力的严重精神障碍患者，不会主动就诊，本身就需要患者家属陪同下就诊，真实准确病史的提供等等均家属合作，监护人拒绝住院，即使有相关伤害他人风险，要确保其非自愿住院本身就不具备现实可操作性。而将危害他人的存在危险的认定完全交由精神科医生，将使精神科医生需要承担过大的认定责任和法律风险，而对伤害他人的危险的内涵却缺乏法律及行业规范，将造成认定标准的不一。因此，本文建议法律对非自愿住院的“危害他人安全”要件作出更加详尽的限制性规定：“危害”仅指程度严重的经常性危害，而不包括程度轻微的或者一时性的危害，“他人安全”仅指他人的人身安全，而不单为财产安全。且对相关危害他人的行为，特别是危险应给出相对统一的具有可操作性的评定标准，给医生评估有据可依，维护患者权益，亦可减少不必要纠纷的发生。

3、应对再次诊断及鉴定进一步完善

为了切实保证公民的合法权益不因滥用非自愿住院受到侵害，有效防止“被精神病”，精神卫生法第32条至第35条规定了在非自愿住院治疗程序中的再次诊断和医学鉴定制度，第44条第5款规定了医疗机构的检查评估制度，第50条规定了县级以上人民政府卫生行政部门定期检查制度，第82条设置了对当事人的司法救济条款，从而在理论上形成了精神卫生服务活动过程中比较完整的对公民的合法权益保障制度。其中，再次诊断、医学鉴定和司法救济是被动的救济制度，而医疗机构的检查评估和卫生行政部门的定期检查制度是主动的监督制度。但实践过程中相应保障往往流于形式，精神卫生法第32条精神障碍患者有本法第31条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。作为应经被认定为严重精神障碍的患者，监护人没有异议，仅患者有异议，将很难能落实再次诊断及鉴定。而对初次诊断评估错误的责任认定无明确法律规定，精神障碍的诊断又缺乏相应可固化明确的客观实验室影像等诊断依据，往往作为本院同行的再次诊断及鉴定医生很难去否定前面的诊断评估。因此建议无论监护人或患者有异议即落实独立第三方鉴定机构负责再次诊断及鉴定。

4、应明确司法机构的审查程序

非自愿住院，不是纯粹的医学问题，它涉及到对当事人基本权利（自助决定权、人身自由）的限制。在我国严重精神障碍患者非自愿住院往往具有生存照顾、社会救助的特征，且患者监护人、医疗机构、医生在绝大多数情况下都会代表患者的利益，以患者的最大利益为出发点，但实践中亦有严重损害患者权益情况的案例发生。故认为非自愿住院不能仅仅由监护人、医学专业人士（医生、鉴定人）来决定，且限制人身自由属于司法权而非仅行政权范畴，而应接受独立机构（相关司法机构）的定期审查监督。特别是针对监护人拒绝的非自愿住院。

三、结束语

总之，任何制度的出现都有其特殊的历史背景，而目前我国精神病人实行自愿住院原则，对非自愿住院设定了相应的限定条件，反映了国家在保护个人权利自由与维护社会秩序之间寻求平衡的努力。《精神卫生法》的相关规定在很大程度上有效防止了“被精神病”问题，维护公民的合法权益。但对精神障碍患者的住院治疗的限定条件将可能损害其及时有效住院治疗或不需住院却被强制住院治疗，造成患者权益受损。精神病人作为弱势群体，他们的合法权益更需要法律的支撑作保障。而作为法律原则性规定的背后，需要相关部门给予更加明确的实施细则。此外，应结合医疗实践过程中出现的问题，正视精神障碍患者住院医疗问题上的不足，并对此作更深入细致的研究，以期使精神病人医疗制度更臻合理，切实维护精神障碍患者的权益，找到人权保障与社会稳定之间更佳的平衡点。

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