改革创新先试先行在服务大局服务民生中探寻上海保险业“十三五”发展新路径

高志缨　上海市保险学会



改革创新先试先行在服务大局服务民生中探寻上海保险业“十三五”发展新路径

高志缨上海市保险学会

一、回顾“十二五”：改革创新，服务民生

近年来，尤其在“十二五”后半程，上海保险业在上海市政府、上海保监局的大力扶持和引导下，通过一系列的产品创新、服务创新和模式创新，围绕“服务大局、服务民生”两大主题，积极参与和推动保险在特大城市治理中的高效运用，促进社会管理机制创新，深度服务国计民生，已然成为金融服务经济社会发展的主力军。

（一）主动服务大局、服务民生，推动多层次社会保障体系的完善

一是主动承接上海市城镇居民、新型农村合作医疗商业大病保险，实现上海城乡大病保险全覆盖。

在上海保监局、上海市人社局、上海市卫计委的指导下，上海市城镇居民大病保险于2015年1月30日正式实施。截至2015年年底，居保大病覆盖人群258万人，累计赔付6032人，赔付件数19156件，就诊170847人次，完成赔款支出2996.12万元。同期，上海新型农村合作医疗商业大病保险覆盖人群76万人，新农合大病理赔14525人，总赔款8385.42万元，人均赔款5773.09元。

二是创新大学生补充商业医疗保险直付网络机制，实现上海市大、中、小、幼保险直付网络全覆盖。

为配合上海市教委和卫计委开展本市大学生补充商业医疗保险直接结算机制试点工作，在上海保监局的指导下，中国人寿创新设计了大学生补充商业医疗保险直付网络，将商业保险的服务与大学生居保的就医流程紧密贴合，学生只需凭参保学校开具的证明至指定医院住院治疗，医院即根据住院原因和赔付方式记账，医保外的住院医疗费用和住院补助采用保险公司事后赔付的方式，由保险公司与医院定期结算，方便就医大学生享受商业保险直接给付。大学生补充商业医疗保险直付网络的建立充分发挥了市场的效能，减轻了学生的经济负担，也实现了本市婴幼儿至大学生直付网络的全履盖。2015年年底，上海学生险投保人数已达986760人，当年理赔件数59781件。

（二）发挥保险服务社会管理功能，积极承担行业社会责任

一是按照鼓励发展社区综合保险等新兴业务的政策导向，与上海多个区县共同推出“社区综合保险项目”。该项目通过政府购买商业保险服务的方式，实现辖区内民生保险的“广覆盖”，进一步优化灾害防范和救助体系，保障百姓在发生意外伤害及重大疾病后有保障、能自救，减少损失，减轻负担，快速恢复生产生活秩序。目前，该项目已在嘉定、奉贤、长宁、徐汇实施，其中嘉定民生保险2015年投保596858人，理赔件数2033件，总保额1322亿元；奉贤民生保险于2016年1月1日起保，投保人数已达542820人。

二是针对志愿服务活动风险，与市文明办、市志愿者协会联合推出“志愿者保险计划”。

为帮助志愿者组织有效地化解志愿服务活动中所面临的风险，保障志愿者的合法权益，中国人寿与市文明办、市志愿者协会联合筹划设计了“志愿者保险计划”，赠送给市志愿者协会登记在册的志愿者。截至2015年年底，该计划每年承保志愿者逾140万人，并开通志愿者绿色理赔通道实现快速理赔。同时，在计划之外，还对特殊志愿者活动额外地赠送人身保险，如四川雅安地震后，上海赴雅安开展心理援助的志愿者服务队即获得了额外的保险保障。

三是针对见义勇为者，与上海市社会治安综合治理委员会办公室合作推出“上海市见义勇为先进分子人身意外伤害保险”项目。

该项目由中国人寿为每位获评市级见义勇为先进分子提供30万元的意外伤害保险、5万元的意外医疗保险。多年来，该项目的实施，极大地保障了见义勇为人员受伤、致残乃至牺牲后所应有的经济补偿，解除了他们的后顾之忧。截至2015年年底，该项目已为120余名市级见义勇为人员提供理赔近千万元。

四是针对上海市支援边疆干部的人身意外伤害事故，无偿赠送上海市援滇、援疆和援赣干部人身意外伤害保险。

上海保险业一直将履行企业社会责任作为自身的荣誉和使命，其中，中国人寿已为上海市援滇、援疆和援赣干部长期无偿提供每人20万元的人身意外伤害保险和1万元的人身意外伤害医疗保险。截至2015年年底，已累计为523名干部提供保险保障，累计保额逾亿元。

（三）创新保险产品供给，促进社会管理模式转变

一是采取“以收定支”模式在全国首创推出“学校体育运动伤害专项保障基金”，创新保险保障新模式。

学校体育运动很难杜绝受伤、意外事故。家长怕受伤，学校怕担责，技能性、对抗性体育活动“因噎废食”被不断压缩，学生被“圈养”，运动中的自我防范能力难以形成，更易受伤。为破解这一共性难题，上海市教委和中国人寿于今年3月1日起，共同在全国首个试点推出专门针对校园体育运动意外伤害设计的校园基金——“学校体育运动伤害专项保障基金”。与目前较为常见的校园意外责任险不同，该保障基金采取“以支定收”的方式进行管理，增值运行，保证筹集到的资金全部用于学生体育运动伤害。同时，该基金提供了免责保障，仅以意外运动伤害事故的发生为依据，不涉及对学校及学生的责任认定；保障范围也扩大到校园，凡是参保学校组织的体育运动，无论是体育课、体育比赛、体育活动还是体育训练都将得到有效保障。此项公益性基金的设立，为解决“家长担心、校长关心、社会关注”的学生体育运动安全问题提供了重要的保障，最大程度地解除家长、学校及学生各方的后顾之忧，为青少年学生充分参加体育运动、健康成长创造良好、有序的空间，也成为“利用保险经济杠杆化解民事责任纠纷，加快转变政府职能”的又一典范。

二是在全国首创推出以“病种管理”和“第三方告知”为核心的大病医保模式，创新保险参与社会管理新模式。2014年12月上海开展大病保险试点，中国人寿等4家公司主动对接政府公共服务，创新推动上海大病保险项目，做好受托承办工作，协助政府提升社会管理效率。上海市政府大病保险和全国最大的不同之处是采用对四大病种管理，而不是对费用管理的模式，通过充分发挥保险公司的专业性，剔除不合规费用，确保医保基金的使用效率。同时，该模式还充分发挥保险公司第三方疾病告知的功能，并在新农合大病保险中实施管理型医疗控费和理赔金直接结算服务，提高大病保险运行效率和减轻患者大额医药费垫付的压力。

二、展望“十三五”：先试先行，探索新路径

回顾“十二五”，保险在特大城市治理中的高效运用，有效推动了社会管理机制的创新。正如上海保监局裴光局长所阐述的，“保险发展的目的在于服务社会经济发展大局，保险事业的本质是群众的事业。”未来，在“十三五”期间，我们认为，上海保险业必须进一步融入社会综合治理大局，只有充分结合特大城市治理的需求点、关注点、空白点，才能探寻出行业发展的新路径。

（一）要进一步发挥保险作为经济助推器的作用

在“新国十条”出台以后，国家和政府对保险行业战略地位的肯定将保险推上了历史舞台。保险一方面作为产业链的一环而存在，另一方面与其他产业又有着明显的区别。它不仅是参与者，还是保障者。保险资金不仅发挥长期性建设作用，又对整个社会保障体系发挥支柱作用。从上海来说，上海是我国现代寿险业发源地，也是中国保险业的发展前沿。2013年上海保险业深度是3.8%，国务院下发指导意见提出，2020年上海要达到6%的保险深度和7300元的人均保险密度，这对上海保险业来说既是挑战更是一个机遇。

目前上海的养老保障需求呈上升态势。从2014年年底数据可以看到，全市60岁以上的人口是413万，占总人口29%；上海人均寿命82岁，远高于全国平均水平的74.83岁。同时，上海商业医疗保障需求也呈快速上涨趋势。上海是一个社会医疗体系较为完善的地区，并已形成社会医疗保险格局，随着上海老龄化的深入和居民财富的不断集聚，居民对医疗体验的需求也在不断提高，对老年护理、医疗保险也产生新的需求，这也催生商业医疗保险新的空间。从商业保险支出来看，2011年中国医疗卫生总支出1.9万亿元，商业健康保险赔款支出264亿元，占比达到1.35%。美国同类占比水平为33%，国际平均水平也在10%左右。从商业保险覆盖率来看，即使是社会保险制度比较发达的国家，商业保险覆盖率也可能达到相当高的水平，如法国达到88%，荷兰达到92%，1/3的经合组织国家和地区商业健康保险覆盖率超过30%。

由此，我们对上海保险业未来进一步发挥经济助推器的作用提出一个想法，即“保险+”概念。具体加什么，应当分为三个方面，第一是“保险+健康”，第二是“保险+养老”，第三是“保险+资管”。所谓保险+健康，是把我们传统保险延伸到健康管理，对消费者来说可以获得保险之外的个性外服务，对保险公司来说差异化健康管理能为公司提供现实的服务和风险管理手段，对政府来说能够求解传统经营模式下医疗风险管理的难题；所谓保险+养老，是指在加了养老之后，保险不再是每个月或者每年拿取一笔养老金，而是通过商业医养结合创建养老社区，提高生活品质，真正实现创活乐养、健康养老的核心概念；所谓保险+资管，是指在“新国十条”政策下，随着保险资金在整个大资管体系中不断强化，保险资管的作用将更大地发挥出来，接下来应在产业投资当中寻求更多发展机会。

通过保险+养老、+健康、+资管，我们可在很大程度上提升社会整体福利水平，提高医疗、养老等方面的保障能力，进一步解除老百姓的后顾之忧，从而同步降低中国的储蓄率水平，释放社会各个成员的活力，促进整体社会经济发展水平的提升。总体而言，通过“保险+”改革我们的保险供给侧，引导消费和投资的升级与转型，是保险作为经济助推器的作用的重要体现，也是保险业拉动内需提升行业和整体经济发展的一条重要路径。

（二）要进一步发挥保险作为社会稳定器的作用

从上海国民经济运行情况来看，公共安全支出在逐年增加，但是上海作为国际大都市，人口密集，再加上老旧房屋和高层建筑越来越多，公共场所设备老化的问题也会越来越突出，今后上海面对公共安全风险所承受的压力会越来越大。从上海发生的“11· 15”静安教师公寓火灾到“12·31”外滩踩踏事件，再到各省市屡有发生的地铁、电梯伤人事故，公共安全事件往往既给人民群众生命财产安全造成严重损失，又会耗费政府大量的人力财力进行善后处理。公共安全事件往往成为诱发社会不稳定情绪的导火索。如何引入市场的力量，既能事先做好防范监督，对风险实现更加科学的管控，万一风险发生，又能减轻政府在处置此类事件中的压力，把损害风险降至最小，及时稳定社会情绪，这是保险行业在未来可以深入研究的课题，也是拓展保险业未来发展的路径。

未来上海可以通过由点及面的方式，在全市逐步推进民生保险全覆盖。主要可以通过以下两个方面来实施：一是将商业保险纳入政府的公共安全管理体系，政府逐渐从“当事人”的身份，转为“管理协调人”的身份，利用保险费率的风险发现能力和保险的“正外部性”特征，强化风险事前的干预和管理，将部分行政管理成本“外化”给保险行业。二是在全市推广政府购买民生保险项目，完善公共事件商业保险善后处理机制。“12·31”事件中，中国人寿是出险客户最多的公司，事后公司也针对理赔数据做了认真的分析，发现保险保障程度相对较低，而且是出于被动购买的较多。社会保障水平的程度以及公众认知程度的提高，与政府政策导向和民生保障项目的推进是密不可分，目前，上海只有嘉定、奉贤、长宁、徐汇等4个区县由政府购买民生保险，覆盖面还可进一步拓宽。

（三）要进一步发挥保险作为社会管理防火墙的作用

未来保险业在创新产品、服务、模式的同时，也不能忘了保险的基础和本源，还应继续研究怎么样可以把最基础的东西做好，这可能也正应对了李克强总理提出的“工匠精神”，用在保险行业也很有必要。那么什么是基础和本源，我们认为，防灾防损这个社会管理防火墙的功能就是其中之一。当前中国已经进入风险高发新常态，呈现出灾害频次增加、损失加剧、多灾并发等特点，同时，食品安全、水和空气污染等问题也不断曝光，社会管理的压力和成本不断攀升。针对上述新常态，“新国十条”特别将保险纳入灾害搜索防范救助体系，其目的就是要发挥市场化作用，利用保险的费率杠杆对灾害的防治进行约束激励，减轻政府社会管理的压力和成本。在“十三五”期间，保险业应当紧密围绕防灾防损这一基础和本源进一步拓展发展路径。

保险业自身就是经营风险的行业，没有风险就没有保险，所以保险业对风险的认知、识别、避免和分散，比任何行业都有更加专业和深刻的认识。具体来说，保险业相对拥有三个优势：一是保险业积累了丰富的风险管理经验，为了自身经营的稳定性和营利性，有效地控制标的物的出险率，最大限度减少灾害损失。二是保险行业培养了大量有经验的风险管理人才，这几年保险业吸纳了社会各类优秀人才，这些风险管理专家团队，对认知风险发生的规律、测算单位风险的损失率、制定更好的防护措施，起到了非常重要的作用。三是通过积累海量灾害事故经验数据，可以对社会管理提供非常重要的大数据支持。

那么如何发挥这些优势，即发挥这些优势的媒介和抓手是什么，我们认为要大力发展各类责任险。保险业风险管理的手段是一个有效的激励，保险主体风险管理得好，保险公司就可以从费率杠杆方面加以体现，管理得不好，保险公司就在风险选择和在承保的条件上加以约束，这就是市场的作用和力量。所以，保险业更多地参与自然灾害管理、城市风险管理、巨灾预防管理、环境污染管理、食品安全管理、医疗安全管理，保险业发展的空间就会越来越大。我们坚信，保险业如果在发挥本源功能方面做得越多，老百姓的安全感就会越大，社会的安定感就会越强，国家稳定发展的根基就会越牢，保险业的形象就会越好，保险的一些薄弱点就会从根本上得到改变。

总而言之，多做一些真正让老百姓看得见、摸得着、体会得到的事情，社会各方才会对保险的作用拥有更加直接的感受，才会对保险拥有更高的接受度。作为保险行业，也只有坚持服务大局、服务民生，真正成为经济助推器、社会稳定器和风险防火墙，才能在未来获得更加开阔的发展道路。

总而言之，多做一些真正让老百姓看得见、摸得着、体会得到的事情，社会各方才会对保险的作用拥有更加直接的感受，才会对保险拥有更高的接受度。