早期宫颈癌淋巴结转移高危因素的探讨

陈琪，张虹



早期宫颈癌淋巴结转移高危因素的探讨

陈琪，张虹

【摘要】目的：统计分析Ⅰa2和Ⅰb1期宫颈癌的临床病理特征，探讨其盆腔淋巴结转移的高危因素。方法：回顾性分析2011年1月—2013年6月期间在天津市中心妇产科医院治疗的117例Ⅰa2、Ⅰb1期宫颈癌患者的临床资料。使用卡方检验及多元Logistic回归方法分析淋巴结转移的高危因素。结果：117例患者中15例（12.8%）发生淋巴结转移，淋巴结未转移者102例（87.2%）。单因素分析结果：肌层浸润深度≥1/2、子宫下段受累、脉管内瘤栓阳性、肿瘤直径＞2 cm、治疗前宫颈鳞状上皮抗原（SCC-Ag）水平为影响Ⅰa2和Ⅰb1期宫颈癌淋巴结转移的因素（均P＜0.05）。多因素分析结果表明，影响淋巴结转移的独立危险因素为治疗前SCC-Ag≥1.5 ng/mL（OR=25.007，95%CI：2.342～250.021，P= 0.008）。结论：治疗前SCC-Ag水平是影响Ⅰa2和Ⅰb1期宫颈癌淋巴结转移的高危因素。

【关键词】宫颈肿瘤；癌；淋巴转移；高危因素

作者单位：300100天津市中心妇产科医院

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：181-183，198）

宫颈癌（cervical cancer）是妇科常见肿瘤，是世界范围内女性癌症病死率的第二大常见原因，仅次于乳腺癌，其发病率在发展中国家居首位［1］。近年来宫颈癌的发病逐步年轻化，约1/4宫颈癌患者年龄小于40岁，且随着临床对宫颈病变筛查手段的增加及广泛应用，早期宫颈癌的比例显著增加［2］。许多患者有生育要求，文献报道早期宫颈癌患者的5年生存率可达87%～92%［3-4］。目前淋巴结转移虽未纳入宫颈癌临床分期，但其与早期宫颈癌预后及临床治疗方案的制定密切相关。Creasman等［5］荟萃分析了25项研究，其中22项表明淋巴结转移是影响宫颈癌预后的独立危险因素。本文探讨早期宫颈癌的临床病理特征，分析影响淋巴结转移的高危因素，为进一步研究早期宫颈癌患者淋巴结转移对预后的影响及制定临床治疗方案提供依据。

1　资料与方法

1.1临床资料纳入2011年1月—2013年6月在我院治疗的117例Ⅰa2、Ⅰb1期宫颈癌患者，年龄27～73岁，平均（47.38±7.89）岁。根据淋巴结情况分为2组，对照组患者淋巴结阴性102例，研究组患者淋巴结阳性15例。2组患者一般情况比较差异无统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1　2组患者一般情况比较

1.2研究方法筛选符合纳入标准的117例病例，建立Excel档案表，记录全部患者的年龄、孕产次、绝经情况、吸烟史、主诉、分期、肿瘤大小、手术方式及途径、术中出血、手术时间、并发症、阴道切除长度、术后病理（宫旁组织、淋巴结切除数量、阳性淋巴结数量、淋巴结阳性部位、病理类型、组织学分级、脉管内瘤栓、肌层浸润深度、子宫下段受累、阴道切缘阳性）、Ki-67阳性情况、治疗前后宫颈鳞状上皮抗原（SCC-Ag）水平、术后辅助治疗、随诊时间、生存状态、复发时间等方面的详细资料。

1.3统计学方法统计分析采用SAS 9.1统计软件包。定量资料正态分布的数据用±s表示，组间比较采用两样本均数比较的t检验；非正态分布的数据用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。单因素分析预后及淋巴结转移的影响因素采用卡方检验。淋巴结转移的影响因素采用Logistic风险模型进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床资料结果本研究盆腔淋巴结最终病理阳性率为12.8%（15/117）。15例宫颈癌淋巴结转移患者中，发生单组淋巴结转移者占60.0%（9/15）。转移阳性的23枚淋巴结中，闭孔淋巴结转移占34.8% （8/23），髂血管淋巴结转移占65.2%（15/23），无腹主动脉旁淋巴结转移。

2.2影响淋巴结转移的单因素分析肌层浸润深度≥1/2、子宫下段受累、脉管内瘤栓阳性、肿瘤直径＞2 cm、治疗前SCC-Ag水平≥1.5 ng/mL为与早期宫颈癌淋巴结转移有关的因素（均P＜0.05），见表2。

2.3Logistic回归分析将所有可能的影响因素（脉管内瘤栓情况、肌层浸润深度、子宫下段受累情况、肿瘤直径、治疗前SCC-Ag水平）均纳入Logistic回归模型，应用逐步回归的方法进行筛选。分析结果表明，影响淋巴结转移的独立危险因素为治疗前SCC-Ag水平≥1.5 ng/mL（OR=25.007，95%CI：2.342～250.021，P=0.008），见表3。

表2　影响淋巴结转移的单因素分析结果　例（%）

表3　Logistic回归分析结果

3　讨论

淋巴结发生转移首先是癌细胞侵入淋巴管间隙，癌栓随后通过淋巴管侵入区域性淋巴结。一般沿宫颈旁淋巴管先转移至闭孔、髂内、髂外淋巴结，进而转移至髂总淋巴结。然后经盆腔淋巴结转移至腹主动脉旁淋巴结或逆行转移至腹股沟淋巴结。本研究资料显示15例宫颈癌淋巴结转移患者中，发生单组淋巴结转移者占60.0%（9/15）。转移阳性的23枚淋巴结中，闭孔淋巴结转移构成比为34.8%（8/23），髂血管淋巴结转移构成比为65.2%（15/23），腹主动脉旁淋巴结转移构成比为0。Ⅰ期宫颈癌患者的盆腔淋巴结转移率约为0～16%，本研究中盆腔淋巴结最终病理阳性率为12.8%。盆腔淋巴结转移状态虽然并不决定宫颈癌的分期，但却是决定宫颈癌患者预后的重要因素，对治疗方式的选择亦至关重要［6］。

影响早期宫颈癌淋巴结转移的高危因素国内外学者的报道结论并不一致。吕卫国等［7］学者认为宫颈肿块直径≥4 cm是盆腔淋巴结转移的最危险因素。李瑜等［8］则认为脉管内癌栓可能更早地提示淋巴结转移。国外学者Silva-Filno等［9］认为Ⅰ期宫颈癌与年龄、临床分期、病理分化、肿瘤体积与淋巴结转移均无关。目前对于宫颈肿瘤病理分型对淋巴结病理结果准确性的影响没有相关文献报道。本研究单因素分析发现肌层浸润深度≥1/2、子宫下段受累、脉管内瘤栓阳性、肿瘤直径＞2 cm、治疗前SCC-Ag水平≥1.5 ng/mL为影响早期宫颈癌淋巴结转移的因素（P＜0.05）；多因素分析结果表明，治疗前SCC-Ag水平≥1.5 ng/mL的患者发生淋巴结转移的风险是治疗前SCC-Ag水平＜1.5 ng/mL患者的25.007倍。

SCC-Ag是鳞状上皮癌特异的一种肿瘤相关抗原，SCC-Ag参与细胞凋亡的调控，其表达增加可以使癌细胞通过抑制细胞凋亡途径而对机体的几种细胞自杀机制产生抵抗性，SCC是宫颈鳞癌相关的肿瘤标记物［10-12］。SCC-Ag检测对宫颈癌的意义：宫颈癌的病理类型大多数为鳞状上皮，宫颈鳞癌血清中SCC明显升高。把SCC-Ag分界值定为1.8 μg时，有69%的宫颈上皮内瘤样变（CIN）患者SCC-Ag升高［13］。有研究发现SCC-Ag＞3 ng/mL者盆腔淋巴结转移的危险性较SCC-Ag＜3.0 ng/mL者高2.1倍［14］，说明术前SCC-Ag水平可以作为预测淋巴结转移及预后的一项辅助指标。SCC-Ag的检测有助于宫颈癌的早期诊断。宫颈癌患者血清中的SCC-Ag高低与肿瘤分期、肿瘤直径、间质浸润深度及淋巴结转移密切相关［15］。早期宫颈鳞癌患者血清SCC-Ag含量及阳性率均明显高于CIN组及体检组，并发现随着早期宫颈鳞癌临床期别的上升，其血清SCC-Ag浓度以及阳性率均明显上升［16］。但血清SCC-Ag检测在对早期宫颈鳞癌的诊断和筛查中有重要意义，但血清SCC-Ag不适合作为CIN患者的诊断和筛查的依据［17］。治疗前血清SCC-Ag水平升高和盆腔淋巴结转移是影响Ⅰb1～Ⅱa期宫颈鳞癌患者预后的独立因素，治疗前血清SCC-Ag水平升高且盆腔淋巴结无转移患者的局部复发风险显著升高［18-19］。SCC-Ag与细胞角蛋白19的可溶性片段CYFRA21-1联合检测诊断特异性更高［20］。SCC-Ag是宫颈癌诊断及病情监测的重要指标。许多研究显示治疗前SCC-Ag水平高低与预后密切相关［21-22］。治疗前SCC-Ag值也可以作为术后是否需要辅助治疗的重要参考。若治疗后SCC-Ag值不下降或反而升高说明治疗效果不佳。治疗后SCCAg值与化疗反应密切相关，SCC-Ag下降明显者预后较好，多数宫颈癌患者肿瘤复发时首先出现SCCAg升高［23］。

淋巴结转移是影响宫颈癌预后的重要因素。虽然宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期是根据临床妇科检查而非手术病理分期，淋巴结转移不影响宫颈癌分期，但淋巴结转移情况可以为评估宫颈癌患者预后及制订治疗个体化方案提供理论依据。此外，盆腔淋巴结转移虽是宫颈癌患者预后的重要因素，但因淋巴结转移阳性的宫颈癌患者具有异质性［24］，对宫颈癌患者进行预后评估时还应将其他临床病理因素考虑在内。今后，我们将继续扩充样本量，增加研究项目，制定严密的随访计划进行深入的研究，以期深化淋巴结转移相关高危因素在指导早期宫颈癌患者个体化治疗中的作用。

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［本文编辑王琳］

Analysis of High Risk Factors of Early-stage Cervical Cancer with Pelvic Lymph Node Metastasis

CHEN Qi，ZHANG Hong. Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics，Tianjin 300100，China

【Abstract】Objective：A statistical analysis was performed of the clinicopathology of stagesⅠa2 andⅠb1 cervical cancer to analyse high risk factors of pelvic lymph node metastasis. Methods：A retrospective analysis was conducted of clinical data of a total of 117 patients with stageⅠa2 orⅠb1 cervical cancer who were hospitalized in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics from January 2011 to June 2013. Use the χ2test and logistic regression to analyse the high risk factors of pelvic lymph node. Results：Of the 117 patients，there were 15（12.8%）and 102（87.2%）with and without lymphatic metastasis，respectively. Findings of univariate analysis showed that depth of myometrial invasion≥1/2，lower uterine segment involvement，positive intravascular tumor thrombosis，tumor size＞2 cm and level of SCC-Ag before treatment were influencing factors for early-stage lymphatic metastasis of cervical cancer（all P＜0.05）. Findings of multivariate analysis showed that SCC-Ag≥1.5 ng/mL was the independent influencing factor for lymphatic metastasis（OR=25.007，95%CI：2.342～250.021，P=0.008）. Conclusions：Level of SCC-Ag before treatment was the high risk factor for pelvic lymph node metastasis of stagesⅠa2 andⅠb1 cervical cancer.

【Keywords】Uterine cervical neoplasms；Carcinoma；Lymphatic metastasis；High risk factors

收稿日期：（2015-09-10）