单操作孔与传统三孔胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌的对比研究

李金勇　侯广杰

1)河南开封市肿瘤医院　开封　475003　2)河南省人民医院胸外科　郑州　450003

单操作孔与传统三孔胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌的对比研究

李金勇1)侯广杰2)

1)河南开封市肿瘤医院开封4750032)河南省人民医院胸外科郑州450003

【摘要】目的探讨单操作孔胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌的临床价值。方法将拟行胸腔镜肺叶切除及纵膈系统淋巴结清扫术的80例早期非小细胞肺癌患者随机分为2组，每组40例。对照组实施三孔法手术，观察组实施单操作孔手术。比较2组手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、恢复时间、总引流量、淋巴结清扫数目、并发症发生率及疼痛程度等指标。结果2组患者均顺利完成手术，无中转开胸。观察组手术时间长于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。 2组患者术中出血量、引流管留置时间、术后总引流量、淋巴结清扫数目、术后并发症发生率相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后恢复时间、术后疼痛程度评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论单操作孔胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌，术后恢复快，疗效确切，但对设备及胸腔镜医师操作技术熟练程度等要求较高。

【关键词】单操作孔胸腔镜手术；传统三孔胸腔镜手术；肺叶切除术；非小细胞肺癌

原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年肺癌的发病率逐年升高，其中对于早期非小细胞肺癌目前以手术治疗为主。随着微创外科的发展，电视胸腔镜手术(VATS)逐渐代替传统的开胸手术，美国国家综合癌症网络(NCCN)的治疗指南已经将VATS作为治疗早期NSCLC的标准手术方式[1]。目前电视胸腔镜手术发展呈现两大趋势：一是胸腔镜手术应用范围扩大化；二是单孔技术的使用使胸腔镜手术更“微创化”和美容化[2]。单操作孔可认为是单孔技术的过渡手术，现对单操作孔胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌的效果进行探讨，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013-03-2014-06间拟行胸腔镜手术治疗的早期非小细胞肺癌80例，随机分为2组，每组40例。观察组男23例，女17例；年龄(56.5±10.1)岁。上叶19例，中叶3例，下叶18例。对照组男21例，女19例；年龄(57.3±11.2)岁。上叶20例，中叶4例，下叶16例。患者术前均经CT、PET-CT及病理等检查确诊，并完善相关术前检查，肿瘤直径<5cm。无远处转移及手术禁忌。患者均签署治疗知情同意书。2组患者性别、年龄、手术部位、病理类型、TNM分期等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法观察组采用单操作孔胸腔镜手术，对照组采用传统三孔胸腔镜手术。 2组患者均由同一组胸腔镜及麻醉医师进行手术操作及麻醉，均采用双腔插管静脉复合全身麻醉。患者取健侧卧位，观察组患者选择在腋后线第8肋间或腋中线第7肋间做切口为观察孔，镜下探查胸腔情况，并根据病变位置及肺门解剖，选择第4或第5肋间腋前线位置做长度约4～5cm切口(主操作孔)， 放入切口保护套。先切开下肺韧带，清扫隆突下淋巴结。再进行肺叶切除，最后清扫上纵隔淋巴结。血管、支气管和分化不全的叶间裂使用内镜直线缝合切开器处理。肺叶切除的顺序为依次切断肺静脉、肺动脉和支气管。但不可局限于此固定模式，具体选择应以手术安全和便于术者操作为准[3]。如遇动脉分支繁多处理复杂时，可先切断支气管，然后处理动脉分支。右侧常规清扫第2、3、4、7、8、9组淋巴结；左侧常规清扫第4、5、6、7、8、9组淋巴结。术毕放置闭式胸腔引流管。对照组在肩胛下角线第7或8肋间位置增加一切口做辅助操作孔。其余操作同观察组。

1.3观察指标记录2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、术后总引流量、引流管留置时间、术后恢复时间、术后并发症等；并通过数字分级法(NRS)来评估患者术中术后的疼痛程度(0为无痛，10为疼痛剧烈)。

2结果

2组患者均顺利完成手术，无中转开胸及围手术期死亡病例，均顺利恢复出院。观察组术后1例出现肺部感染，2例心律失常，1例术后出血；对照组2例肺部感染，2例心律失常。并发症经对症治疗好转。观察组手术时间长于对照组，2组对比差异有统计学意义(P<0.05), 2组术中出血量、引流管留置时间、术后总引流量、淋巴结清扫数目、术后并发症相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后前3天疼痛程度评分观察组小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　2组患者术中、术后指标比较

3讨论

肺叶切除术加淋巴结清扫术是治疗早期非小细胞肺癌的标准手术方法。相比传统开胸手术，胸腔镜手术能保护胸壁结构，减小对呼吸功能的影响，减轻患者术后疼痛，降低围手术期并发症发生率[4]。传统胸腔镜手术方式是三孔法，即一个观察孔，一个主操作孔和一个辅助操作孔。其中辅助操作孔多位于腋后线或肩胛线第7、8肋间，可帮助施术医师牵拉肺叶，并通过操作孔进入内镜下切割缝合器，闭合血管或处理叶间裂不全。但存在：(1)辅助操作孔切口入路进胸需经过大圆肌、背阔肌、前锯肌等肌群。由于背部肌肉层次多、血供丰富．易出血且不易止血。(2)后肋间隙较前肋狭窄，操作空间受限过度转动穿刺鞘易损伤肋间血管及神经，且患者疼痛感明显。(3)术后感觉异常和运动轻度障碍。(4)影响美观及心理。胸腔镜下单操作孔进行手术可减少辅助操作孔，降低损伤神经及血管危险性，减少相关并发症。该手术要求术者需熟练掌握开胸手术以及丰富的胸腔镜操作经验。能够在单操作孔中合理的分配器械空间位置，双手协调操作。持镜者能熟练掌控30度腔镜，为术中操作提高良好显露。在开展早期最好选择病程短、胸腔无严重粘连的自发性气胸、肺气肿等肺良性疾病或纵膈良性肿瘤[5]，逐渐过渡到肺叶切除等复杂的手术操作。本组患者均由同一组胸腔镜操作熟练的医师进行手术，且之前有单操作孔进行良性肺部疾病和纵膈肿瘤操作经验。本次观察中观察组手术操作时间长于三孔胸腔组，考虑是学习曲线所致，今后随着手术例数的增多，以及有关节旋转头的切割缝合器应用，手术时间也将会明显缩短。同时应注意：术中如遇操作困难、发生难以控制的大出血等危急情况时需及时延长切口或中转开胸。以提高手术安全性。本文2组术中出血量、引流管留置时间、术后总引流量、淋巴结清扫数目、术后并发症发生率相比较无明显差异，而术后恢复时间、术后疼痛等指标观察组优于对照组。说明单操作孔胸腔镜治疗早期肺癌恢复快，疗效确切，但必须严格掌握手术适应证及在具备完善设备条件的医院由成熟技术的医师实施。

4参考文献

[1]姜冠潮，杨帆，王俊. 胸腔镜肺叶切除手术治疗非小细胞肺癌新进展[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2010，26(5)：291-293.

[2]车国卫，刘伦旭. 单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2012，19(2)：181-184.

[3]李剑锋，李 远，王 俊. 全胸腔镜下肺叶切除技术要点分析[J].中华微创外科杂志，2009,9(1)：30-32.

[4]王俊, 李运, 刘军，等. 全胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2008，24(3)：147-150.

[5]谭群友, 邓波, 康珀铭,等. 276例单操作孔全胸腔镜肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌的围术期效果分析[J]. 第三军医大学学报, 2012, 34(21):2 181-2 183。

(收稿2016-01-10)

【中图分类号】R734.4

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)03-0014-02