经伤椎连续椎弓根螺钉固定治疗腰椎爆裂骨折

关春雷　刘纪恩　母心灵　职训杰　鲁维丽　曹珺　勾瑞恩

郑州市第一人民医院脊柱外科　郑州　450000

经伤椎连续椎弓根螺钉固定治疗腰椎爆裂骨折

关春雷刘纪恩母心灵职训杰鲁维丽曹珺勾瑞恩

郑州市第一人民医院脊柱外科郑州450000

【摘要】目的观察经伤椎连续椎弓根螺钉固定治疗腰椎爆裂骨折的效果。方法随机将61例单椎体腰椎爆裂骨折患者分为2组。A组30例实施跨伤椎上下各一椎体椎弓根螺钉固定， B组31例实施经伤椎连续椎弓根螺钉固定，观察2组术前与术后伤椎椎体高度、Cobb角变化及术后疼痛发生率。结果2组术后即刻伤椎高度恢复度及Cobb角矫正度差异无统计学意义(P>0.05)。随访12～18个月。术后1 a伤椎高度、Cobb角矫正度、术后疼痛发生率比较，2组差异有统计学意义(P<0.05)。A组出现10例(33.33%)并发症，其中7例腰背部疼痛或双下肢疼痛麻木，3例螺钉松动；B组仅出现4例(12.90%)腰背部疼痛。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论经伤椎连续椎弓根螺钉治疗腰椎爆裂骨折，可提供短节段三柱固定，恢复椎体高度和矫正后凸畸形效果好，并发症少。

【关键词】腰椎；爆裂骨折；骨折内固定；后路手术

腰椎爆裂骨折是由高能量损伤轴向载荷作用于腰椎椎体所致，常导致神经损伤和脊柱后凸畸形。连续或跨节段后路椎弓根螺钉内固定是治疗爆裂性骨折常用的手术方法。但后路固定的内固定衰竭、矫正度丢失、继发后凸畸形等并发症皆有一定发生率[1]。2005-03—2014-04，我们对61例单椎体腰椎爆裂骨折分别采用跨伤椎上下各一椎体椎弓根螺钉固定和经伤椎连续椎弓根螺钉固定治疗并比较治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组61例患者，男41例，女20例；年龄25～59岁，平均46岁。 高处坠落伤35 例，交通伤18 例，压砸伤8 例。骨折部位:L118 例，L215 例，L312 例，L410例，L56例。受伤时间2 h～8 d。术前CT 检查均示椎体后壁不完整并有碎骨块压迫硬膜，椎管骨块占位>30%。伴脊髓损伤31例。按美国脊髓损伤协会( ASIA) 分级: B 级10例，C 级16例，D 级35例。X 线显示均有后凸畸形，Cobb角平均26°，椎体压缩30%～50%。随机分为A(30例)和B(31例) 2组，2组性别、年龄、致伤原因、受伤部位等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法2组患者均选择全麻，取俯卧位，腹部悬空，利用体位及手法伤椎初步复位。后正中入路，显露伤椎及上下相邻椎的棘突、椎板、关节突。显露伤椎及上、下椎体的椎弓根穿刺点。A组伤椎上下相邻1椎体置入4枚椎弓根螺钉。连接棒撑开复位。B组经伤椎固定者再先解除一侧连接棒，伤椎置钉5～6枚。待连接棒撑开复位固定牢靠后，同法行另一侧操作。伴神经损伤者行椎管探查，马尾神经及神经根减压，修复破损硬脊膜。嵌击器复位突入椎管内的椎体后缘骨折块。预弯连接钛棒，撑开复位完成内固定。C 臂X 线机透视复位满意后，常规行关节突及横突间植骨融合。切口内置引流管，逐层缝合。术后预防性应用抗菌素2～3 d，营养神经治疗。术视引流情况，2～3 d 后拔除引流管。X 线片及CT 复查。术后卧床2～6周渐下床行走，胸腰支具保护3～4个月，防止内固定衰竭。

1.3统计学方法数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

61例平均随访16个月。2组术后即刻伤椎高度恢复度及Cobb角矫正度差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 a伤椎高度、Cobb角矫正度、术后疼痛发生率2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。A组出现10例(33.33%)并发症，其中7例腰背部疼痛或双下肢疼痛麻木，3例螺钉松动；B组仅出现4例(12.90%)腰背部疼痛。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　2组伤椎椎体高度比较±s)

注：与A组比较△P<0.05；＊P>0.05

表2　2组Cobb角比较

注：与A组比较△P<0.05；＊P>0.05；

3讨论

腰椎骨折大多为爆裂性骨折，常累及三柱，稳定性差。L1骨折主要累及脊髓圆锥，L2 - 5骨折主要累及马尾神经和腰神经根。伤椎后缘骨块往往侵入椎管，挤压马尾神经及神经根[2]。因马尾神经及神经根有较大缓冲空间，对牵拉和压迫的耐受性大于脊髓，故神经损伤症状轻，损伤后恢复好，硬脊膜损伤多。腰椎爆裂骨折时因向侧方崩裂的椎弓根牵扯神经根向两侧分离导致硬脊膜前、后方撕裂，从硬脊膜裂口处逸出的马尾神经可卡压于椎板裂隙中，致使马尾神经挫伤、甚至断裂。本组对合并脊髓神经损伤的31例行椎管探查，发现硬脊膜破裂15例，马尾神经被椎板卡压7例。

手术目的是重建脊柱稳定性，解除脊髓神经压迫，预防节段性不稳及可能出现的继发性脊髓神经损伤。跨节段椎弓根螺钉固定通过间接复位，撑开上下椎体，依靠完整的前后纵韧带和纤维环的间接牵拉作用复位。复位过程中撑力传导至椎间盘、韧带及小关节后衰减，复位伤椎效果受一定影响。后纵韧带紧张使伤椎骨折块回复，但这种程度有限。同时复位后骨折块稳定性欠佳，外力作用下可突入椎管压迫神经。经伤椎连续椎弓根螺钉固定通过间接复位+直接复位，可利用伤椎椎弓根钉的推顶及相邻椎体椎弓根钉的提拉作用进一步复位。以伤椎为支点压缩后柱，符合“延长前柱，缩短后柱”的复位机制。降低内固定系统的悬挂效应，从而减少后凸的形成。降低平行四边形效应，增加稳定性，分散钉棒连接的应力，增加内固定的轴向承载、抗屈曲及抗旋转能力，有效降低迟发性脊柱后凸畸形的发生率，增加脊柱稳定性及植骨融合的成功率[3]。

经伤椎置钉固定前需考虑椎弓根的完整性、脊柱成角畸形情况、伤椎压缩的高度及椎管复位的程度。影像学资料应符合：(1)至少伤椎有一侧椎弓根是完整的。(2)椎体不能完全粉碎性骨折，至少有大骨块存在。(3)Cobb 角> 30°。(4)椎体压缩<50% ，椎管骨块占位<50%。但不能取代前路或前后路联合手术方式。同时治疗中应严格把握适应证并注意：行CT检查了解伤椎情况。复位过程中伤椎置钉不宜过长，不超过椎体中线。伤椎螺钉钉尾高度与上下椎体螺钉钉尾高度尽量一致，避免提拉伤椎，造成椎管狭窄。有神经压迫症状者，椎管探查减压时，尽量减少对小关节的破坏。术前体位复位后大部分伤椎椎体的高度得到不同程度的恢复，亦为伤椎螺钉的置入提供更大的空间。伤椎螺钉进钉点宜偏外，适当增加内倾角度，以免在纠正伤椎横向分离移位时螺钉从损伤的椎体边缘滑出。螺钉较上、下椎螺钉短的固定螺钉，使安装固定棒时可将伤椎向前推顶，同时对伤椎前、中柱起到一定的支撑作用，减少复位丢失。固定棒适当加大预弯角度，有利于伤椎前移，使伤椎椎体前缘张开，维持伤椎复位后的高度及腰椎生理前凸。撑开复位时用力不宜过大，以防螺钉切出伤椎。

4参考文献

[1]Angevine PD，Dickman CA，McComliek PC．Lumbar fusion with and without pedicle screw fixation[J]．Spine，2007，32(13)：1 466-1 471．

[2]严小虎,常山,刘站立.胸腰椎爆裂性骨折的治疗选择[J].实用骨科杂志，2008,14(11):673-674．

[3]王洪伟，周跃，李长青，等．经伤椎与跨伤椎万向钉置钉固定脊柱骨折的生物力学对比研究[J]．中华创伤杂志，2010，26(12)：1 105-1 108．

(收稿2015-12-16)

【中图分类号】R683.2

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)03-0029-03