临床药师参与脑梗死出院患者二级预防用药指导的影响

李春晓，李学林，管鸽，赵娅河南中医学院第一附属医院药学部临床药学，河南郑州　450000



临床药师参与脑梗死出院患者二级预防用药指导的影响

李春晓，李学林，管鸽，赵娅
河南中医学院第一附属医院药学部临床药学，河南郑州450000

［摘要］目的探讨临床药师参与脑梗死出院患者二级预防用药指导的影响。方法将脑血管病区诊断为脑梗死的出院患者100例分成干预组54例和对照组46例。干预组由临床药师在出院当天对患者或其长期看护者进行用药指导，并针对患者二级预防用药制作出院用药的指导单，讲解后交给患者或长期看护者。对照组由护士在出院时将药物发给患者，并按过去的模式进行简单的用药交待，临床药师不进行干预。制定用药知识及依从性调查表，在出院四周后分别对两组患者进行电话回访，就调查表的问题进行提问并评分。结果出院带药中抗血小板聚集药、降压药、调脂药、降糖药、营养神经药等进行二级预防的药物，干预组与对照组的用药依从性进行比较，干预组明显高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。结论临床药师对脑梗死出院患者提供二级预防用药指导，有助于提高患者用药知识的认识，并有助于提高患者服药依从性，保障用药安全有效。

［关键词］用药指导；临床药师；服药依从性；二级预防用药

［课题来源］河南省教育厅基础研究项目：临床药师对出院患者用药指导作用的研究，立项编号：12A350003。

出院带药医嘱是患者药物治疗过程中一个重要的环节，同时也是一个容易出安全隐患的节点。从住院到出院，药物治疗方案可能发生改变。对这个节点进行管理，可以有力促进药物治疗的连续性与协调性［1］。在住院期间，用药处于医务人员的管理之下，依从性容易保证。出院后，尽管患者病情已稳定，但治疗仍需衔接，如出院后不能坚持用药，可能导致住院期间的治疗前功尽弃。目前的医疗实践中，出院带药通常是由护士发给患者并进行指导，但由于繁重的护理工作的干扰以及专业知识的局限，护士所进行的用药指导偏于简单，往往不能使患者充分理解坚持用药的意义以及院外用药出现问题如何处理，从而可能导致依从性差。近年来，临床药师越来越多地直接参与到临床药物治疗中，除了对医生提出用药建议外，临床药师也可对患者提供更为专业的用药教育。为探讨临床药师用药指导对心、脑血管病患者服药依从性的影响，笔者纳入基础疾病为脑梗死患者100例进行研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

研究对象共100例，其中男54例，女46例；年龄29～76岁，平均61.3岁，均为该院脑血管和心内病区2013 年7月—2013年12月的出院患者，均无严重躯体疾病，无酒精物质依赖，非孕妇或哺乳期患者。将患者随机分为干预组54例，对照组46例。两组患者的年龄、婚姻状况、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

两组患者均接受常规药物治疗。对照组由护士在出院时将药物发给患者，并按过去的模式进行简单的用药交待，临床药师不进行干预。干预组由临床药师在出院当天患者或其长期看护者进行用药指导，并针对患者用药制作出院用药的指导单，讲解后交给患者或长期看护者。出院用药指导单的内容包括三部分：第一部分用表格的形式列出药物种类、用法用量及用药目的；第二部分为每日服药计划，以时间为标尺，标出单次用药的具体时间，使患者对一天的用药时间一目了然；第三部分为其他说明，包括复查时间、漏服的处理、可能的不良反应的处理等。

1.3依从性判定标准

在患者出院4周后，用事先制订的用药知识和依从性调查表，对患者或其长期看护者进行用药知识和依从性调查。了解患者漏服药物的次数、是否自行停药、自行停药的药物种类及原因等。按照上述标准把患者依从性分为三个等级：完全依从：患者能够自愿定期复诊，能按时正确服药或用药；部分依从患者（或家属反映）约半数以上药物能按时正确服药或用药，部分药物自行换药或停服；不依从：超过半数以上药物未按时正确服药或用药，在家属督促下勉强复诊和服药，或不能按预约时间复诊。

1.4统计方法

采用SPSS 19.0统计软件包对数据资料进行处理，统计分析采用χ2检验。

2　结果

2.1两组患者一般资料比较

2.1.1性别干预组54例，男32例，女18例；对照组46例，男30例，女16例。二者差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1.2两组文化程度分布见表1。干预组文化程度中上过学的52/54（96.3%），对照组41/46（89.1%）。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　两组患者文化程度比较［n（%）］

2.1.3入院诊断与既往病史入院主要诊断为脑梗死。既往病史中，两组高血压病占据着明显的优势，分别占34（62.96%），29（63.04%），其次是糖尿病分别占17（31.48%），6（13.04%）。第三是高血压合并糖尿病患者分别占14 （25.93%），6（13.04%）。其次为冠心病、脑出血、高血压合并冠心病，见表2。

表2　两组患者入院主要诊断比较［n（%）］

2.2用药知识和依从性调查

4周后，患者的服药依从性比较见表3。患者的依从性与临床药师用药指导有关，两组依从性比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3　 4周后两组患者服药依从性比较［n（%）］

由表4可见，抗血小板药物疗程答对率干预组69.23%，对照组20.83%，两组在疗程之间的差异有统计学意义（P＜0.05），说明经指导教育的干预组服用抗血小板药物的依从性优于对照组服用抗血小板药物的依从性。表5降压药物疗程答对率干预组答对率干预组76.47%，对照组27.59%，两组在疗程之间的差异有统计学意义（P＜0.05），说明经干预后的干预组服用高血压药物的依从性优于对照组服用高血压药物的依从性。由表6肠溶片、缓释片、控释片用法正确率干预组76.19%，对照组42.59%，两组在用法正确之间的差异有统计学意义（P＜0.05），说明干预组对肠溶片、缓释片、控释片用法正确率高于对照组，对药物的依从性优于对照组服用药物的依从性。由表7、表8两组对营养药物、降脂药物的依从性差异有统计学意义（P＜0.05）。而表9经教育的干预组漏服药物明显减少，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05），在自动停药问题上，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4　 4周后两组患者抗血小板药物疗程回答正确率比较［n（%）］

表5　 4周后两组患者降压药物疗程回答正确率比较［n（%）］

表6　 4周后两组患者肠溶片、缓释片、控释片用法正确率比较［n（%）］

表7　 4周后两组患者营养神经药物的作用回答正确率比较［n（%）］

表8　 4周后两组患者降脂药物服用时间正确率比较［n（%）］

表9　 4周后两组患者漏服药物的次数及自动停药的回答正确率比较（%）

3　讨论

在干预组与对照组患者文化程度的比较中，国民的文化程度明显提高，两组没有文化的仅占到3.70%、10.9%，在实施用药教育的同时，患者对药物的认识理解很快，能充分认识到服药的重要性，这对研究患者服药的依从性是非常重要的。

WHO指南指出：心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略。简单有效的预防方法，包括应用阿司匹林，可以控制50%的致死或致残率。长期应用阿司匹林作为防治心脑血管事件的基石。目前在临床上常见问题是患有心、脑血管或外周动脉疾病的高危病人，阿司匹林使用剂量不足，我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，仅25～74 mg/d。在临床上应强调规范使用阿司匹林，采用合适的剂量、最佳的剂型和长期的应用进行合理使用。长期使用阿司匹林的心脑血管病患者应当注意不能随意减量及停药，中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高，使用越久，生存优势越显著，总体医疗费用节省愈多。阿司匹林在心脑血管疾病的预防及治疗中具有重要的地位。

高胆固醇血症和高血压病，常常是相互伴发的两种疾病。在美国一项5100万例高血压患者中的调查发现，46%的患者伴有高脂血症。血压越高，心脑血管的危险性越大。血清总胆固醇水平升高，对高血压病患者的心脑血管危险起协同增加作用。而降低血压和降低血清总胆固醇水平，可以减少心脑血管的危险。他汀类降脂药是目前应用最多的调脂药物，在服用降脂药物的时候，仍应坚持饮食治疗、限制胆固醇的摄入，增加体力活动，以达到最好的效果。通常服用他汀类药物4～6个星期以后，低密度脂蛋白胆固醇就可以稳定下降。药师应在患者服药一个月之后复查血脂及肝功能情况，评估患者服药情况。

在临床上因药物剂型的改变，如解释不到位可能对临床和患者引起不必要的麻烦。控释制剂在预定的时间内药物自动按某一速度从剂型中释放于作用器官或特定的靶部位，使血药浓度长时间恒定维持在有效浓度范围内，释药均匀平稳。控释体系释药速度与时间无关，避免了传统常规制剂给药频率所出现的“峰谷”现象，提高了临床用药的安全性与有效性。缓释、控释剂型的药物例如硝苯地平缓释片或硝苯地平控释片的特殊的外壳就会随大便一起排出，药师在进行患者用药教育时需特别交待该剂型的药物，并交待患者药片不得嚼碎或掰开服用，空腹整粒吞服的原因。

营养药物的作用在神经内科也是相当重要，作为维生素B12的活性制剂甲钴胺能显著促进周围神经损伤和糖尿病性神经病变的神经修复和神经功能恢复，早期给予甲钴胺可有效防止有髓鞘纤维的变性和脱髓鞘。临床引起末梢神经炎的原因有多种：感染性、营养缺乏及代谢障碍、中毒性（工业中毒、药物中毒、金属中毒），其他如感染后、变态反应、癌原性以及遗传性等。

关于漏服的问题较简单，患者漏服药物多数是由于忘服的原因，主要原因是由于老年患者较多，记忆力下降；照顾老年人的亲人或陪护更换或出门出去未带药物。漏服药物的处理需要药师定期的进行用药教育，加强患者用药意识，逐渐减少患者时间长形成淡忘的概念。

4　结语

通过临床药师对患者出院进行正确的用药指导，提高了心、脑血管病患者的服药依从性，保证了患者正确、合理地使用药物，从而减少了药品不良反应的发生，发挥了药物在临床治疗中的确切作用，提高了患者的生活质量。在药师的参与下，使患者服药依从性明显改善，改善了病人坚持服药困难问题，改善了患者对不同剂型的掌握；改善了患者对药物作用的理解等等，患者掌握了为什么用此种药物；掌握了服药时间的正确性及掌握时间的准确性，最终使得身体状况好转。病人教育、改进用药计划表、改善医患之间的沟通。以语言和书面的方式向患者及长期看护者交代病情及治疗方案，书面的治疗方案放在病人床边或常见的地方，对提醒服药和坚持按方案治疗至关重要重要。鼓励患者自我监测，如自测血压并记录，加深坚持服药对治疗效果的充分认识，增加治疗信心。教会患者按规定时间用药，在常规活动的时间来安排用药，如早上刷牙前、睡前服药等。

通过建立临床药师针对脑梗死患者进行药学干预的实施路径，为临床上的药学工作提供了参照模式，同时也为未来的用药干预提供经验［2］。药师参与临床对患者出院带药的指导有助于提高依从性，为以后临床药师开展临床工作做出了表率，具有重要意义。

［参考文献］

［1］严磊，李广武，朱玲玲，等.不合理出院带药医嘱的回顾性分析［J］.中国医药指南，2014（20）：1-2.

［2］马玉琴.脑梗死患者药学监护路径的建立及对其干预影响研究［D］.山西医科大学，2015.

Effect of Clinical Pharmacist Participating in the Two Level Prevention of Drug Use in Patients with Cerebral Infarction

LI Chun-xiao，LI Xue-lin，GUAN Ge，ZHAO Ya
Department of clinical pharmacy，The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese MedicinePharmacy，Zhengzhou，Henan Province，450000 China

［Abstract］Objective To explore the effect of clinical pharmacist participation in the two level prevention of drug use in patients with cerebral infarction. Methods 100 patients with cerebral infarction were divided into intervention group and control group，54 cases were divided into intervention group and control group，46 cases were divided into two groups.Intervention group by clinical pharmacists in the day of discharge of patients or their long-term caregivers for medication guidance，and for patients with grade two prevention of drug production and discharge guidance，explain to the patient or longterm care.The control group by the nurses in the discharge of the drug to patients，and according to the mode of the past to carry out a simple drug treatment，clinical pharmacists do not intervene.Formulation of medication knowledge and compliance questionnaire，after discharge around the two groups of patients were on a telephone call back，to ask questions on the questionnaire and score. Results Discharge medicine antiplatelet drugs，antihypertensive drugs，lipid-lowering drugs，antidiabetic drugs，neurotrophic drugs for secondary prevention of drug，the intervention group and control group of medication compliance were compared，intervention group was significantly higher than that of control group（P＜0.05），the difference is significant. Conclusion Clinical pharmacists in patients with cerebral infarction to provide two preventive medication guidance，help to improve the knowledge of patients with medication knowledge，and help to improve patient medication compliance，and ensure safe and effective drug use.

［Key words］Medication guidance；Clinical pharmacist；Medication compliance；Two preventive medication

［中图分类号］R743

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）02（a）-0164-04

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.04.164

［作者简介］李春晓（1978.5-），女，河南永城人，研究生，副主任药师，从事中西药临床合理用药研究。

［通讯作者］李学林（1960.7-），男，河南林县人，研究生，主任药师，博士生导师，从事中药合理应用研究，E-mail：Lixuelin450000@163.com。

收稿日期：（2015-11-08）