患者血液管理的重要性与多学科团队的作用

侯忱+蒋以植+汤朝晖

摘 要 临床输血是医疗工作中的重要组成部分，但在临床实践中，存在一定的风险和一定数量的不必要输血行为。患者血液管理（patient-centered blood management，PBM）是一种基于循证医学的多学科协作的治疗策略，在合理优化使用血制品和减少输血相关风险中具有重要作用。由多学科团队制定的PBM方案能减少患者失血，降低患者输血率和改善患者结局。本文从患者贫血管理、优化凝血、多技术手段联合应用及以患者为中心的决策制定四方面阐述PBM的重要性。

关键词 输血 患者血液管理 多学科团队

中图分类号：R457.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）12-0003-03

Importance of patient-centered blood management and the role of the multidisciplinary team

HOU Zhen， JIANG Yizhi， TANG Zhaohui

（ Department of Blood Transfusion， Xinhua Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Blood transfusion is an important part in the medical treatment， but there remains wide variation in practice， such as some risks and unnecessary blood transfusions. The patient-centered blood management（PBM）， which describes an evidence-based， multi-disciplinary therapeutic approach， plays an important role in optimization of blood products and reduction of risks associated with blood transfusion. The PBM made by the multi-disciplinary team（MDT） can provide a management plan which aims at reducing patients blood loss and the rate of blood transfusion in the treatment and improving outcomes of the patients. This paper describes the importance of PBM in four aspects including anemia management， coagulation optimization， multi-technology combination and patient-centered decision making.

KEY WORDS transfusionn； patient-centered blood management； multi-disciplinary team

众所周知，异体血制品的输注存在一定风险。首先，必须承认目前的检测手段并不能完全保证血制品的安全；其次，输血相关反应会影响患者预后，如急慢性溶血反应、输血相关的急性肺损伤以及移植物抗宿主病等，从而增加患者的住院时间[1]。同时，随着社会经济与医学的快速发展、人口老龄化趋势的加剧以及环境等因素的影响，我国血制品一直处于供需紧张、供不应求的状态。因此，有必要采用患者血液管理（patient-centered blood management，PBM），以合理优化使用血制品和减少输血相关风险。PBM是一种基于循证医学的多学科协作的治疗策略，通过积极有效的措施，合理安排患者治疗期间的血液输注，从而达到更好的预后效果。一般在考虑输血之前即应采用PBM[2]，通过改变输血危险因素，预先减少输血需求。当然，PBM的目的并非单纯降低输血率和减少血制品使用，而更注重如何更合理地使用血制品，从而提高患者的治疗效果。多学科团队（multidisciplinary team）即多学科相互协作，共同制定合理的外科手术方案，以达到维持血红蛋白浓度、优化止血、减少血液丢失的目的，从而进一步改善患者预后[3]。因此，多学科团队是制定合理PBM方案的前提，但如何制定合理的PBM而达到理想效果，可从以下四方面考虑。

1 患者贫血管理

贫血一直被认为是影响术后患者感染发生率、住院时间以及死亡率等的独立预测因子[4]。无论是内科还是外科患者，都有可能存在贫血，尤其是患者年龄越大，贫血发生率越高[5]。传统治疗观念认为，对贫血患者首先会考虑输注血制品尤其是红细胞，以提高患者的血红蛋白水平，并将其维持在一个相对“安全”的数值上。而PBM则侧重于对患者贫血可能性的监测诊断，并根据不同的情况制定不同的解决方案，而并非依赖输血纠正贫血。PBM建议医生去寻找患者贫血的根本原因，使用对症的药物手段恢复患者的血红蛋白水平[6]。例如，对于贫血患者，应检测铁蛋白与转铁蛋白水平是否异常，检测血清中叶酸、B12等水平是否变化，检查患者是否存在某些慢性疾病引起的贫血，并根据各项检查结果进行综合分析，然后采取补充铁剂、叶酸或使用促红细胞生成药物等手段提高患者的红细胞数量。另一方面，对于住院患者，医院获得性贫血是常见并发症之一。尽管慢性疾病是医院获得性贫血的主要原因，但抽血等放血行为造成的血液丢失也是导致患者尤其是婴幼儿和危重患者医院获得性贫血的不能忽视的原因[7]。有研究表明，对于危重患者，抽血量越多，需要输血的可能性越大[8]。对于这种情况，可以通过一些合理的变通手段，如使用小剂量血液采集管、尽量减少血液检验次数（仅在治疗方案发生变化时重点监测）、根据患者临床表现合理选择检验项目等，减少因抽血造成的血液丢失[9]。

同时也应了解，很多患者并不能通过单纯输血提高血红蛋白水平而改善预后。有研究表明，组织氧输送量可以在血红蛋白低至50 g/L的情况下维持正常[10]，故不必要通过输注红细胞改善组织氧输送量。因此，PBM要求医生在评估与决策治疗方案时，不应将注意力放在血红蛋白水平的具体数值上，而更应注重患者的临床症状和表现。通过评估/优化患者生理状态和危险因素，预估失血量与贫血耐受性，制定适当的血液保护计划才是PBM的重点。

2 优化凝血

对于手术患者，凝血水平的评估至关重要，患者凝血功能的好坏直接影响术中及术后的出血情况。因此，确保患者凝血功能正常、减少因手术中不必要的血液丢失所引起的输血是PBM的重要内容之一。首先要注意患者凝血功能变化特别是凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）水平的变化，尤其是对有出血倾向的肝病、败血症、弥漫性血管内凝血（DIC）、胆汁淤积、先兆子痫前期以及营养不良患者[11]。采用可以动态反映血液凝固状态变化的血栓弹力图有助于实时调整相应措施，减少出、凝血异常造成的血液损失，避免异体血的输入。

同时，应适当停止可能会影响凝血或增加出血的药物，如华法林、阿司匹林、氯吡格雷以及凝血酶抑制剂等的使用[12]。而在紧急情况时，如急性大量失血、紧急手术以及国际标准化比率（INR）>10的患者，单纯停止华法林等药物显然不够，应联合使用维生素K会取得很好效果[13]。新鲜冰冻血浆（FFP）可以快速、部分逆转凝血功能障碍，但其输注必须达到相应的剂量要求，因此需对患者的整体情况进行准确合理的评估。凝血酶原复合物（PPC）可以替代FFP用于逆转华法林以及其他口服抗凝药物的作用[13]。

由此可见，在优化凝血方面不仅需要临床医生的判断，还需要血液学方面的帮助，一项合理的优化方案需要多学科交叉、多模式联用才能取得良好效果。

3 联合使用多种技术手段

PBM的基础是最大限度及有效地减少术中出血。围手术期失血是术后患者发病率和死亡率增加的重要因素之一，术中过多失血会导致患者输血量增加，同时也会增加输血造成的各种风险[4]。对于术后患者，输血是造成呼吸系统并发症、感染和进入重症监护室（ICU）的独立预警因子。有研究表明，输注2个单位以上红细胞患者发生并发症和进入ICU的概率将会增加1倍[14]。

减少手术出血需多种手段联合使用，包括优秀的外科手术技术、微创手术的应用、自体血的回输以及局部止血剂的使用等[15]。熟练细致精准的手术技术是减少术中出血的基础，要求外科医生熟悉其选择的手术方案，并在术前对手术流程进行相应的演练，以保证整个手术过程顺利流畅。在手术中，也可采用多种手段减少异体血的输注，如洗涤式术中血液回输、非洗涤式术后引流血回输、急性等容血液稀释（ANH）以及术中控制性低血压等。同时，术中采用电凝止血、氩气束凝固术以及射频等技术也能降低出血[16]。当然，药物学干预如局部止血药物的使用等也是减少出血的方法。

4 以患者为中心的决策制定

PBM同样要求以患者为中心制定相应的治疗方案，在方案制定中，应充分考虑患者的个人偏好、意愿和价值标准[17]。个性化（即以患者为中心）的PBM要求医生告知患者可供选择的治疗方案的风险和优势，并了解患者的需求、愿望以及关心的问题，从而作出最合理的决策[18]。有特殊宗教文化信仰的患者可能会拒绝某些特定动物来源的制剂，亦需考虑。

有时，患者在签署输血知情同意书时并未得到医护人员的耐心解释和充足信息。因此，PBM要求在告知患者时，医护人员不能夸大输血的优势，也不能回避输血所造成的风险，如输血相关的急性肺损伤和循环负荷过量等。输血前要全面告知患者相关信息，与患者开诚布公的交流对于以患者为中心的PBM至关重要。

综上所述，PBM是一个复杂的过程，但并非指PBM追求的仅是单纯地减少血制品的使用，其核心思想是尽量减少不必要的输血，合理管理患者的血红蛋白水平和血制品的使用，从而更好地提高治疗效果，改善患者预后，缩短住院时间，减少患者的医疗费用[19]。要做到以患者为中心的PBM必然需要多学科团队的相互协作，各个环节缺一不可。PBM需要的是不同科室之间的相互配合，对患者治疗期间的各个环节进行整合，通过不同学科人员之间的交流，制定合理可行的输血指征和有效的血液保护操作规程。医院需组建一支血液管理团队，以更新医护人员陈旧的输血观念，定期评估血液管理措施的效果，并将评估结果公示，提出可行的改进方案，进一步提高血液管理水平。通过医院与医务人员的共同努力，可以更科学、有效地进行血制品输注，为我国血液供需矛盾的现状提供新的解决思路，更好地治愈疾病，解除患者痛苦，不负医生使命与职责。

参考文献

[1] Koch CG， Li L， Duncan AI， et al. Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting[J]. Crit Care Med， 2006， 34（6）： 1608-1616.

[2] Hofmann A， Farmer S， Shander A. Five drivers shifting the paradigm from product-focused transfusion practice to patient blood management[J] Oncologist， 2011， 16 （Suppl 3）： 3-11.

[3] Gombotz H. Patient blood management： a patient-orientated approach to blood replacement with the goal of reducing anemia， blood loss and the need for blood transfusion in elective surgery[J]. Transfus Med Hemother， 2012， 39（2）： 67-72.

[4] Spahn DR. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery： asystematic review of the literature[J]. Anesthesiology， 2010， 113（2）： 482-495.

[5] Guralnik JM， Ershler WB， Schrier SL， et al. Anemia in the elderly： a public health crisis in hematology[J]. Hematology， 2005， 1（1）： 528-532.

[6] Shander A， Javidroozi M， Perelman S， et al. From bloodless surgery to patient blood management[J]. Mt Sinai J Med， 2012， 79（1）： 56-65.

[7] Chant C， Wilson G， Friedrich JO. Anemia， transfusion， and phlebotomy practices in critically ill patients with prolonged ICU length of stay： a cohort study[J]. Crit Care， 2006， 10（5）： R140.

[8] Corwin HL. Blood conservation in the critically ill patient[J]. Anesthesiol Clin North Am， 2005， 23（2）： 363-372.

[9] Sacristán JA. Patient-centered medicine and patientoriented research： improving health outcomes for individual patients[J]. BMC Med Inform Decis Mak， 2013， 13： 6. doi： 10.1186/1472-6947-13-6.

[10] Weiskopf RB， Viele MK， Feiner J， et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute， severe isovolemic anemia[J]. JAMA， 1998， 279（3）： 217-221.

[11] van Veen JJ， Spahn DR， Makris M， et al. Routine preoperative coagulation tests： an outdated practice？[J]. Br J Anaesth， 2011， 106（1）： 1-3.

[12] Meybohm P， Zacharowski K， Weber CF. Point-of-care coagulation management in intensive care medicine[J]. Crit Care， 2013， 17（2）： 218.

[13] Kalus JS. Pharmacologic interventions for reversing the effects of oral anticoagulants[J]. Am J Health Syst Pharm， 2013， 70（10 Suppl 1）： S12-S21.

[14] Waters JH. Indications and contraindications of cell salvage[J]. Transfusion， 2004， 44（12 Suppl）： 40S-44S.

[15] Boucher BA， Hannon TJ. Blood management： a primer for clinicians[J]. Pharmacotherapy， 2007， 27（10）： 1394-1411.

[16] Sileshi B， Achneck H， Ma L， et al. Application of energybased technologies and topical hemostatic agents in the management of surgical hemostasis[J]. Vascular， 2010， 18（4）： 197-204.

[17] Marshall M， Bibby J. Supporting patients to make the best decisions[J]. BMJ， 2011， 342： d2117. doi： 10.1136/bmj. d2117.

[18] Weiner SJ， Schwartz A， Sharma G， et al. Patient-centered decision making and health care outcomes： an observational study[J]. Ann Intern Med， 2013， 158（8）： 573-579.

[19] Kotzé A， Carter LA， Scally AJ. Effect of a patient blood management programme on preoperative anaemia， transfusion rate， and outcome after primary hip or knee arthroplasty： a quality improvement cycle[J]. Br J Anaesth， 2012， 108（6）： 943-952.