不同透析方式治疗糖尿病肾病尿毒症患者效果比较

赵景新，张永艳，曾　文

(北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208)



不同透析方式治疗糖尿病肾病尿毒症患者效果比较

赵景新，张永艳，曾文

(北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208)

[摘要]目的比较高通量血液透析(HFHD)及常规血液透析(HD)治疗糖尿病肾病尿毒症期的临床效果。方法将50例糖尿病肾病尿毒症期患者随机分为HFHD组与HD组各25例。比较2种透析方式对尿素氮、肌酐、磷、β2-微球蛋白及甲状旁腺激素等各项指标的影响，并观察2组不良反应情况。结果HFHD组中β2-微球蛋白、磷和甲状旁腺素含量均显著低于HD组(P均<0.05)，而在小分子物质(尿素氮、肌酐、钙)水平2组接近(P均>0.05)。HFHD组皮肤瘙痒发生率较HD组显著降低(P<0.05)，而其他透析相关并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论高通量血液透析对尿毒症期患者的临床疗效优于常规血液透析，尤其在清除大、中分子毒素方面，且未见明显不良反应。

[关键词]血液透析；高通量；尿毒症；肾功能；甲状旁腺激素

血液透析是尿毒症治疗的有效手段，是肾脏替代治疗的主要措施，但效果仍然没有达到理想水平，最佳的透析模式仍然在不断实践中提高和完善。目前糖尿病肾病引起的终末期尿毒症的发病率在全国有明显增长的趋势，此类患者透析治疗时的并发症多样，有效率低，预后较差，因此如何选择合理的透析方式显得尤为重要[1]。国内外曾报道多种透析疗法各自的特点，但是仍存在一定的争议[2-3]。本研究分析2013年6月—2015年5月于我院内科治疗的50例糖尿病肾病所致慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)尿毒症期患者临床资料，实施不同模式血液透析治疗的临床效果，以期为临床透析治疗提供合理地选择，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取上述时期我院收治的糖尿病肾病所致慢性肾衰竭尿毒症期患者50例，均符合的慢性肾衰竭诊断标准与分期。排除感染、恶性肿瘤、心力衰竭等并发其他全身性疾病的患者。按随机数字表法分为高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)组和常规血液透析(conventional hemodialysis，HD)组，每组25例。HD组男14例，女11例；年龄44～59(44.34±3.26)岁；体质量46.5～87.4(61.2±5.3)kg；糖尿病病程(6.3±3.4)年。HFHD组男15例，女10例；年龄44～58(44.54±4.16)岁；体质量44.7～86.8(62.1±5.8)kg；糖尿病病程(6.4±3.3)年。2组性别、年龄、体质量、糖尿病病程比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。入选患者均知情同意并签署知情同意书，且本研究经医院伦理委员会讨论通过。

1.2治疗方法

1.2.1基础治疗血清甲状旁腺素>300 ng/L的患者,给予口服骨化三醇胶丸(商品名:罗盖全,罗氏制药公司)0.25 μg/d口服。同时静脉使用促红细胞生成素以及静脉铁剂治疗,使患者的血红蛋白维持在110～130 g/L，并进行饮食治疗、降压等内科综合治疗。

1.2.2透析方法HD组采用德国费森尤斯Fx8低通量透析器(聚砜膜，表面积为1.4 m2)，超滤系数为12 mL/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)；HFHD组采用德国费森尤斯Fx60高通量透析器(聚砜膜，表面积为1.4 m2)，超滤系数为35 mL/(h·mmHg)。2组每周透析3次．每次4 h，采用碳酸氢盐超纯透析液，普通肝素或低分子肝素抗凝，常规血液透析组透析液流量500 mL/min，血流量220～250 mL/min，高通量透析组透析液流量800 mL/min，血流量250～300 mL/min，使用动静脉内瘘，透析器不复用，透析机为Fresenius 4008B、日机装DBB27，均配有微粒子过滤器。原降压治疗以及钙磷代谢的纠正和贫血改善等常规基础治疗不变，透析3个月后比较治疗效果。

1.3观察指标于治疗前及治疗后3个月后观察2组相关指标。①肾功能：血BUN、SCr、β2微球蛋白(β2-MG)，计算尿素清除指数(KT/V)。②测定血钙(Ca)、血磷(P)、血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)与甲状旁腺激素(iPTH)。其中SCr、BUN、Ca、P、ALB、Hb检测采用奥林巴斯全自动生化分析仪，iPTH以及β2-MG采发光免疫分析法检测，按照试验盒说明书要求操作。③观察在透析过程中的心脏病变、低血压或高血压、肌肉痉挛、皮肤瘙痒等透析相关并发症的发生情况。

2结果

2.12组治疗前后肾功能比较治疗前2组间血BUN、SCr和β2-MG水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗3个月后，2组β2-MG均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且HFHD组中β2-MG的改善幅度以及KT/V均显著优于HD组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后肾功能比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.22组治疗前后Ca、P、Hb、ALB、iPTH水平比较治疗前2组Ca、P、Hb、ALB、iPTH水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗3个月后，2组Ca、P、Hb、ALB、iPTH水平较治疗前均明显改善(P均<0.05)，且HFHD组P、iPTH显著低于HD组(P均<0.05)，Hb、ALB显著高于HD组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后Ca、P、Hb、ALB及iPTH水平比较

组别nHb/(g/L)治疗前治疗后tPALB/(g/L)治疗前治疗后tPiPTH/(pg/mL)治疗前治疗后tPHFHD组2567.8±26.997.8±20.55.88<0.0524.45±5.6438.65±4.273.81<0.05698.27±205.32398.27±216.476.66<0.05HD组2570.4±22.580.4±18.72.41<0.0527.53±3.2135.53±3.653.21<0.05704.21±1999.16734.21±229.112.94<0.05t1.234.161.793.910.957.07P0.23<0.0010.18<0.0010.36<0.001

2.3透析并发症比较透析患者在透析过程中主要出现心脏病变、低血压及高血压、肌肉痉挛、皮肤瘙痒等透析相关并发症，其中HFHD组心脏病变和低血压发生率较HD组增加，而高血压、肌肉痉挛及皮肤瘙痒的发生率减少，但仅皮肤瘙痒发生率2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组透析并发症比较　例(%)

3讨论

随着血液透析技术的发展，尿毒症患者的生存期与生活质量有了明显提高，维持性血液透析是治疗尿毒症患者的最有效措施之一[4]。但是，维持性血液透析尿毒症患者的远期并发症及病死率仍然是正常人群的数十倍[5]。其原因在于常规透析使用的是低通量、膜孔径较小的透析器，从而限制了尿毒症患者体内毒素的清除，且对于大分子物质并不能获得有效清除，造成患者血清中代谢相关毒性物质的潴留，从而导致中毒症状的出现[6]。如何选择有效透析模式，既能达到有效治疗效果，又能获得良好经济效益，一直是医疗工作者需要面对的问题[7]。

高通量透析是指使用高通量的透析器来行常规血液透析，其运用弥散、对流以及吸附三项技术的结合来清除溶质从而可以有效地清除大、中分子物质[8]。高通量透析器是根据透析器超滤系数来定义的，指超滤系数超过20 mL/(h·mmHg)的滤器，与低通量透析器相比，具有很高的扩散性能以及水力学的通透性，在增加超滤量的前提下能有更多、分子量更大的溶质从血液中转移到透析液中，达到清除小分子毒素的同时提高了对大、中分子毒素的清除的效率[9]。本研究发现，经3个月透析后，2组血Ca、SCr、BUN比较差异无统计学意义，但HFHD组P、β2-MG、iPTH同HD组相较下降显著；高通量血液透析能够有效地清除分子量在1 000～15 000 Da的大、中分子物质，这些物质包括iPTH、β2-MG、瘦素等，且清除效果随时间延长而增加[10]。磷虽然属于小分子物质，但在其周围可见水分子的包绕，因此其清除的机制与中分子物质类似。但是高通量血液透析清除小分子物质(BUN、SCr等)的能力并不优于低通量透析。因此这恰恰可以解释本研究中高通量血液透析后的患者中P、β2-MG、iPTH水平明显降低，而BUN、SCr水平并无明显的差异这一现象。同时亦有研究发现，高通量透析器对β2-MG的清除率达(60.5±19.9)mL/min，而低通量透析对β2-MG的清除率接近零，甚至在透析后β2-MG水平反而升高[11]。同时β2-MG的升高是一个慢性肾衰竭患者独立的预测死亡的危险因素。从这方面而言，HFHD与HD相比能明显改善患者的预后。但是本研究结果表明HFHD组中Hb及ALB同HD组相比增高显著，这同文献[12]报道相符。而且HFHD组患者接受高通量血液透析治疗后，最终取得的总体效果及肾功能改善时间均较HD组为优，进一步说明了高通量血液透析在透析效果上相对比较理想，可减少患者体内的毒素堆积[13]。

在透析相关并发症上，本研究结果显示，高通量透析患者的高血压、肌肉痉挛及皮肤瘙痒的发生率相对减少，且皮肤瘙痒的发生率降低有统计学意义，这可能是由于高通量血液透析可以有效地清除中、大分子毒素，因此可最大限度地减少体内毒素的蓄积，改善患者体内的微炎症指标[14-15]，从而减轻毒素对皮肤的刺激症状。但是本研究结果同时显示高通量血液透析后患者的心脏病变和低血压发生率较常规透析有一定的增高，但差异无统计学意义(P>0.05)。考虑可能与如下因素有关：①当大量的水分以及溶质通过滤器时，当设置的超滤量偏大，或者透析开始时血流量偏大，或者小体质量患者采用面积不匹配的滤器，或者不需要脱水者设超滤但是未予补液，都有可能在透析过程中发生低血压[16]；②如果设置的超滤量较小或患者血流量较小，在高通量血液透析过程中有可能出现反超滤现象[17]；③高通量透析过程中有可能同时丢失多种营养物质，尤其是白蛋白的丢失可造成频繁的低血压。除此之外，有研究表明，高通量血液透析时由于高通量滤器孔径比较大，当透析液受细菌污染时，内毒素可能通过透析滤器膜进入血液，使患者出现寒战、发热等中毒症状，因此更容易导致感染[17]。这些在临床应用时应尤其注意。

综上所述，对糖尿病肾病后的尿毒症患者，采用高通量血液透析治疗方法能够显著提高临床效果，缩短治疗时间，优于常规透析治疗，是治疗糖尿病肾病尿毒症患者安全、有效的方法之一。但在透过程中尤其应注意低血压及心脏病变等并发症的发生。

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[通信作者]曾文，E-mail：jso932@126.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.022

[中图分类号]R587.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)23-2572-03

[收稿日期]2016-01-10