MTX化疗联合中药治疗中孕引产后胎盘植入36例临床分析

张艳萍　王银中



【中西医结合】

MTX化疗联合中药治疗中孕引产后胎盘植入36例临床分析

张艳萍1王银中2

1.河南省焦作市第二人民医院妇产科(焦作 454001);;2.河南省焦作市第二人民医院普外科(焦作 454001)

摘要：目的探讨甲氨蝶呤联合中药治疗中孕引产后胎盘植入的临床效果。方法选取我院2012年12月—2014年12月收治的36例中期妊娠引产后胎盘植入患者，将患者按照随机数字表法分为两组，观察组18例，接受甲氨蝶呤联合中药治疗，对照组18例，接受甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，比较两组患者疗效。结果观察组接受甲氨蝶呤联合中药治疗的患者治疗总有效率(96.0%)明显优于对照组(74.0%)(P<0.05)，差异显著，有统计学意义。结论对于中期妊娠引产后胎盘植入的治疗，在病情平稳的情况下，采用甲氨蝶呤联合中药的治疗效果较为显著，值得在临床上推广应用。

关键词：甲氨蝶呤;中药;米非司酮; 胎盘植入

胎盘植入是产科一种严重并发症，其发生率约为1/7000孕次。产前难以做出诊断,一般在分娩时胎盘娩出困难时才能确诊,可伴有产时、产后大出血,危及产妇生命，严重时甚至需要切除子宫，给患者造成很大的心理、生理创伤。近年来由于人工流产及剖宫产率上升,流产刮宫次数增加,胎盘植入发生率呈上升趋势。本研究针对中期妊娠引产病人的胎盘植入的治疗问题进行探讨，将甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)联合中药治疗中孕引产后胎盘植入的临床效果汇报如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2012年10月—2014年10月收治的36例中期妊娠引产后胎盘植入患者，患者年龄21～39 岁，平均年龄(26.9±2.7)岁，36例患者均于引产术后胎儿娩出后胎盘未娩出或部分未娩出，病情稳定，阴道少量出血。经彩超或核磁确诊宫腔内有残留组织，且与宫壁分界不明显。将36例患者随机分为两组，观察组患者18例，年龄22 ～ 38岁，平均年龄(27.2±2.8)岁，接受甲氨蝶呤联合中药治疗；对照组患者18例，年龄21 ～ 39岁，平均年龄(26.2±3.1)岁，接受甲氨蝶呤联合米非司酮治疗。两组患者年龄、病程、病情严重程度等一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2方法22例患者于用药前检查肝肾功能、血常规及凝血功能均正常，且无MTX使用禁忌证，观察组患者接受MTX联合中药治疗，给予注射用甲氨蝶呤(广东岭南制药有限公司出产，国药准字H20054692，规格：0.1 g)肌肉注射，50mg/ m2，每周1次，连续2周，同时每日予中药生化汤(加减)口服，其主要成分：当归15 g，川芎15 g，桃仁10 g，炮姜4 g，甘草6 g，红花10 g，益母草10 g，水煎服，日1剂。对照组患者接受MTX联合米非司酮治疗，MTX注射剂量、次数以及治疗时间与观察组患者相同，同时给予患者米非司酮口服治疗，剂量为50mg/ 次，2次/d。治疗期间严密观察阴道流血、子宫收缩情况及体温变化，2周后行超声引导下清宫术。

1.3观察指标观察两组患者用药后每周血清β-HCG的下降情况，每周复查盆腔彩超，了解宫腔内病灶大小及血流信号情况，每周复查肝肾功能、凝血功能及血常规，了解化疗后的不良反应，如有异常及时给予对症处理。2周后血清β-HCG仍未降至正常者或宫腔内仍残存有病灶者，则行超声引导下清宫术，清出组织物送病检,清宫术后继续监测血清β-HCG的下降情况及超声情况，如宫腔仍有残留者，则一周后再次行超声引导下清宫术。

2　结果

2.1两组患者血清β-HCG下降情况的比较两组血清β-HCG均较治疗前有显著下降，观察组较对照组同期比较下降更显著(P<0.05)。治疗前及治疗后 1、2、3周血清β-HCG值见表1。

2.2两组患者宫腔内胎盘面积变化的比较两组患者宫腔内胎盘面积均较前显著缩小，观察组面积缩小较对照组更显著(P<0.05)。治疗前及治疗后1、2周宫腔内胎盘面积见表2。

表1　两组患者血清β-HCG下降情况比较

注:与同组治疗前比较1)P<0.05，与对照组比较2)P<0.05

表2　两组患者宫腔内胎盘面积变化比较

注:与同组治疗前比较1)P<0.05，与对照组比较2)P<0.05

2.3两组患者疗效比较观察组患者治疗2周后有4例患者血清β-HCG降至正常，宫腔内胎盘组织完全排净，未行清宫术，余14例患者均行超声引导下清宫术，术后1周复查血清β-HCG均降至正常水平，无1例出现大出血，无1例行子宫全切术。对照组患者治疗2周后18例患者血清β-HCG均未降至正常，并且宫腔内有残留病灶，均行超声引导下清宫术，术后1周复查11例患者血清β-HCG均降至正常水平，宫腔内无残留，有5例患者宫腔内仍有残留组织，行二次清宫术，有2例患者出现大出血，行子宫动脉介入栓塞术，术后行超声引导下清宫术，无1例患者行子宫全切术。

2.4两组患者不良反应的比较观察组患者每周复查肝肾功能、凝血功能及血常规，有16例均在正常范围内，有两例患者出现I度骨髓抑制，经观察后恢复正常，不良反应发生率为11%。对照组患者每周复查肝肾功能、凝血功能及血常规，有两例患者未出现任何不良反应，余16例患者均出现不同程度的肝功能损伤及骨髓抑制，经对症治疗后好转，不良反应发生率为89%，两组有显著差异。

2.5随访两组患者均随访6个月，有2例患者仍在随访中，有2例患者失访，余每月复查一次血清β-HCG，无一例出现升高，6个月内均恢复月经。

3　讨论

胎盘植入是产科的严重并发症之一，该病是由蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，胎盘与子宫附着异常，胎盘绒毛侵人子宫肌层所致。随着近几年来流产率及剖宫产率的上升，胎盘植入的发病率也呈逐年上升趋势，中孕期胎盘植入的发病率也逐渐升高[1]。对于该病的治疗，以往通常因为大量出血而行子宫全切术[2]，随着近年来介入技术的推广，其逐渐应用到胎盘植入的保守治疗中。由于中孕期胎盘植入患者大部分为育龄期女性，要求保留生育功能，故该病治疗应以保守性治疗为主[3]。保守治疗适用于生命体征平稳、无活动性出血或通过加强子宫收缩、局部止血后出血量较少者[4]。子宫动脉介入栓塞治疗往往花费较多，而且受技术条件限制。本研究对于生命体征平稳，阴道出血量较少的患者给予药物治疗，中西医结合对照，探讨其治疗效果。MTX是抗代谢性化疗药，对有很高的细胞增殖率的组织，如恶性细胞，胚胎细胞等均有较敏感的作用。米非司酮是孕酮受体拮抗剂，它能阻断孕酮受体，抑制孕酮对子宫内膜的作用，刺激人体蜕膜细胞释放前列腺素，使子宫肌肉同步收缩[5]，米非司酮联合MTX应用到胎盘植入的治疗中，可以抑制滋养细胞生长，使其逐渐变性“坏死”溶解，脱落排出或吸收，达到治疗胎盘植入的目的。但是两药均有明显的不良作用，如骨髓移植、肝肾功能损伤、脱发等，尤其长期应用不良作用更明显，甚至有少部分患者因为不良作用明显而中断治疗。本研究中以中药生化汤协同MTX治疗中孕引产后胎盘植入，可以减轻MTX的不良作用，避免了服用米非司酮的不良作用，同时又取得了很好的治疗效果。胎盘植入在中医学中属“胞衣不下”“癥瘕”“血证”范畴，当胎盘植入子宫肌层，导致血络阻滞不通，血行不循常道，瘀块内阻。本研究中观察组病人病情稳定，阴道出血不多，伴有或不伴有少量褐色血液流出，又据舌象、脉搏，辨证分型多属血虚夹瘀，治以养血化瘀为主，予中药生化汤加减治疗，有养血祛瘀，温经止痛之效。其中当归能补血活血、温经散寒、化瘀生新，调整子宫功能状态，为方中主药；川芎辛温走窜，不仅能活血化瘀，又能行气，为血中之气药，寓气行则血行之意；桃仁其功效为活血祛瘀、镇痛清热、解毒；益母草对子宫有兴奋作用和增强机体细胞免疫功能，能增强子宫肌肉的收缩力和紧张性；炮姜温经散寒、收缩子宫，止痛止血；甘草益气健脾，意在调和诸药。该方与MTX联用，不仅降低MTX对肝肾功能、骨髓造血功能之损伤，同时又能使瘀血溶解，子宫收缩，胞衣坏死、脱落。本研究中观察组不良反应发生率为11%，对照组不良反应发生率为89%，有显著差异。因此，MTX化疗联合中药生化汤在胎盘植入的保守治疗中，取得了很好的治疗效果，是一种行之有效的治疗方法，值得在广大中基层医院推广。

参考文献

[1]戴钟英.侵入性胎盘的命名、发病率及病因[J].实用妇产科杂志，2008，24(12)：705-707.

[2]曾丽，邵勇.胎盘植入的治疗进展[J].家庭医药，2010(3)：182-184.

[3]俞梅，刘欣燕，戴睛，等.中孕期胎盘植入的诊断和治疗[J].中国医学科学院学报，2010，32(5)：501-504.

[4]张科荣,蒋静,夏智勇，等.子宫动脉化疗栓塞术治疗完全性胎盘植入的临床疗效[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2012，8(6):596-699.

[5]罗素霞，张瑞玲.甲氨蝶呤联合米非司酮配伍生化汤治疗植入性胎盘的疗效观察[J].中国社区医师·医学专业，2012,14(35)：142-143.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.047

文章编号：1003-8914(2016)-05-0702-03

收稿日期：(本文校对：李妍芳2015-04-16)