血必净注射液调控重症中暑单核细胞人白细胞DR抗原表达异常和血管内皮细胞损伤的效果

陈玉兰　陈　怿广东省东莞市第五人民医：重症医学科，广东东莞523898

血必净注射液调控重症中暑单核细胞人白细胞DR抗原表达异常和血管内皮细胞损伤的效果

陈玉兰陈怿
广东省东莞市第五人民医：重症医学科，广东东莞523898

目的探讨血必净注射液调控重症中暑单核细胞人白细胞DR抗原（HLA-DR）表达异常和血管内皮细胞损伤的效果。方法选取2013年7月～2015年7月在广东省东莞市第五人民医：重症医学科经确诊并住：治疗的重症中暑患者22例为研究对象，采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组各11例。对照组患者给予“四早一支持”的西医常规综合治疗，实验组患者在对照组的治疗基础上，加用血必净注射液100 mL静脉滴注，2次/d，连续7 d。治疗前和治疗后第5天，采用流式细胞仪检测循环血中单核细胞HLA-DR表达情况；采用ELISA检测血栓调节蛋白（TM）和血管假性血友病因子（VWF）水平；采用等密度梯度离心法测定循环内皮细胞（CEC）。结果治疗前，两组患者循环血中单核细胞HLA-DR表达较正常人群明显降低（P＜0.05）；治疗后第5天，两组患者循环血中单核细胞HLA-DR表达较治疗前显著升高（P＜0.05），且实验组较对照组升高明显（P＜0.05）。治疗前，两组患者TM和VWF水平及CEC计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第5天，两组患者TM和VWF水平及CEC计数均较治疗前显著降低（P＜0.05），且实验组较对照组降低明显（P＜0.05）。结论血必净注射液能有效改善重症中暑患者单核细胞HLA-DR表达异常和血管内皮细胞损伤。

重症中暑曰血必净注射液曰单核细胞人白细胞DR抗原曰血管内皮细胞损伤

[Abstract]Objective To investigate effect of Xuebijing Injection in regu1ating the abnorma1 expression of human 1eukocyte antigen DR(HLA-DR)on monocyte and the injury of vascu1ar endothe1ia1 ce11 in patients with severe heatstroke.Methods 22 patients with severe heatstroke diagnosed and hospita1ized in the Fifth Peop1e′s Hospita1 of Dongguan City in Guangdong Province from Ju1y 2013 to Ju1y 2015 were se1ected as study objects and divided into experimenta1 group and contro1 group by using the random number tab1e method,with 11 patients in each group.The patients in contro1 group were treated with conventiona1 western medicine comprehensive treatment(four ear1y one support);patients in experimenta1 group were received Xuebijing Injection on the basis of contro1 group,100 mL intravenous drip,2 times/d,7 d in a row.The expression of HLA-DR receptor in circu1ating b1ood was detected by f1ow cytometry,the 1eve1s of von wi11ebrand factor(VWF)and thrombomodu1in(TM)were detected by ELISA,and circu1ating endothe1ia1 ce11(CEC)was measured by equa1 density gradient centrifugation before and 5 days after treatment.Results Before treatment,the expressions of HLA-DR in two groups were significant1y 1ower than those norma1 popu1ation(P＜0.05).5 days after treatment, the expressions of HLA-DR in two groups were significant1y higher than those before treatment(P＜0.05),and experimenta1 group was significant1y higher than that of contro1 group(P＜0.05).Before treatment,the 1eve1s of TM and VWF,the counts of CEC in two groups had no statistica1 differences(P＞0.05).5 days after treatment,the 1eve1s of TM and VWF,the counts of CEC in two groups were significant1y 1ower than those before treatment(P＜0.05),and experimenta1 group was significant1y 1ower than that of contro1 group(P＜0.05).Conclusion Xuebijing Injection can regu1ate the abnorma1 expression of HLA-DR on monocyte and the injury of vascu1ar endothe1ia1 ce11 in patients with severe heatstroke.

[Key words]Severe heatstroke;Xuebijing Injection; Monocyte HLA-DR;Vascu1ar endothe1ia1 ce11 injury

重症中暑是我国南方地区常见的多发性、地方性疾病，其类型包括：热痉挛、热衰竭和热射病，可引发全身炎症反应综合征（systemic inf1ammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障碍综合征（mu1tip1e organ dysfunction syndrome，MODS）[1-2]。据不完全统计，我国每年平均中暑死亡率达5%～10%，而重症中暑患者的死亡率甚至高达50%～80%[3-4]。由于中暑是一种高温、高湿环境所致的热相关疾病，随着全球变暖，可预测中暑发病率将会逐年增加[5]。对重症中暑发病机制认识的局限性是造成目前重症中暑救治难度大、死亡率高的主要原因之一。有研究指出，重症中暑的病理损伤包括：肠源性毒素血症的产生、炎症细胞迁移和浸润、广泛血管内皮细胞损伤以及广泛出血和血栓形成等，其中单核细胞的激活和血管内皮细胞的损伤又是一系列病理生理改变的核心[6-7]。鉴于此，单核细胞人白细胞DR抗原（human 1eukocyte antigen DR，HLA-DR）表达异常与血管内皮细胞损伤可能是推动重症中暑向SIRS和MODS发展的始动因素。血必净注射液具有调节免疫功能、抑制炎症介质释放、抗内毒素以及保护血管内皮细胞等作用[8]。本研究在西医常规综合治疗的基础上，加用血必净注射液，观察其对重症中暑患者HLA-DR表达水平以及血栓调节蛋白（thrombomodu1in，TM）、血管假性血友病因子（von wi11ebrand factor，VWF）和循环内皮细胞（circu1ation endothe1ia ce11，CEC）的影响，从调控重症中暑所致单核细胞HLA-DR表达异常与血管内皮细胞损伤方面，观察血必净注射液治疗重症中暑的临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年7月～2015年7月在广东省东莞市第五人民医：重症医学科经确诊并住：治疗的重症中暑患者22例为研究对象，其中男18例，女4例，平均年龄（65.9±13.2）岁。采用随机数字表法将所有患者分为实验组和对照组，每组各11例。两组患者的性别、年龄、体重指数、基础疾病、体温、昏迷程度和休克与否等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2治疗方法

对照组患者给予“四早一支持”（及早降温、及早扩溶、及早抗凝、及早改善、及早支持）的西医常规综合治疗。实验组患者在对照组的治疗基础上，加用血必净注射液（规格10 mL，天津红日药业股份有限公司，批号：Z20130033）100 mL，静脉滴注，2次/d，连续7 d。

表1　两组患者一般资料比较

1.3观察指标

两组患者均在治疗前和治疗后第5天，采集肘静脉血，枸橼酸钠抗凝，-20℃保存备用。采用免疫荧光法检测患者循环血中单核细胞HLA-DR受体表达[正常人群HLA-DR抗原表达参考值为（35.78±6.01）mcf]；采用ELISA试剂盒（R&D公司，美国）检测TM和VWF水平；采用等密度梯度离心法测定CEC。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x依s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后循环血中单核细胞HLA-DR表达比较

治疗前，两组患者循环血中单核细胞HLA-DR表达均较正常人群[（35.78±6.01）mcf]降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组患者循环血中单核细胞HLA-DR表达比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第5天，两组患者循环血中单核细胞HLA-DR表达均较治疗前升高，且实验组患者循环血中单核细胞HLA-DR表达高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2两组患者治疗前后TM和VWF水平比较

治疗前，两组患者TM和VWF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第5天，两组患者TM和VWF水平均较治疗前降低，且实验组患者TM和VWF水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2　两组患者治疗前后循环血中单核细胞HLA-DR表达比较（mcf，依s）

表2　两组患者治疗前后循环血中单核细胞HLA-DR表达比较（mcf，依s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后第5天比较，#P＜0.05；HLA-DR：人白细胞DR抗原

组别例数治疗前治疗后第5天实验组对照组11 11 16.53±2.32 17.01±2.41 35.05±5.93*#24.78±5.37*

表3　两组患者治疗前后TM和VWF水平比较（ng/mL，依s）

表3　两组患者治疗前后TM和VWF水平比较（ng/mL，依s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后第5天比较，#P＜0.05；TM：血栓调节蛋白；VWF：血管假性血友病因子

组别例数TM治疗前治疗后第5天VWF治疗前治疗后第5天实验组对照组11 11 23.13±5.61 22.98±5.32 6.31±2.15*#15.67±3.86*119.43±32.15 118.56±30.93 70.61±19.43*#93.08±21.74*

2.3两组患者治疗前后CEC计数比较

治疗前，两组患者CEC计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第5天，两组患者CEC计数均较治疗前降低，且实验组患者CEC计数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组患者治疗前后CEC计数比较（×103/mL，依s）

表4　两组患者治疗前后CEC计数比较（×103/mL，依s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后第5天比较，#P＜0.05；CEC：循环内皮细胞

组别例数治疗前治疗后第5天实验组对照组11 11 6.34±2.01 6.29±1.89 2.32±0.76*#3.51±1.13*

3　讨论

重症中暑是一种继发于热损伤之后的SIRS，进而发展为脓毒症并引发MODS。近期研究指出，重症中暑核心病理生理改变主要包括：①广泛血管内皮细胞损伤；②单核细胞等白细胞的迁移和跨血管壁运动，启动全身炎性反应；③广泛出血和血栓形成，因此单核细胞功能异常与血管内皮细胞损伤可能是影响重症中暑向MODS进展并最终导致死亡的主要因素[9-11]。由于目前对重症中暑发病机制尚未完全了解，因此临床上缺乏特效的治疗药物，造成重症中暑救治难度高、死亡率高。血必净注射液主要成分有赤芍、川芎、丹参、红花和当归等，具有抗菌、抗内毒素、调节免疫功能、抑制机体炎症介质释放和保护血管内皮细胞等作用[12-13]，近年来已被广泛应用于脓毒症或类脓毒症的治疗，基于重症中暑与脓毒症在病理生理机制上具有一定的同质性和延续性，本研究通过分析血必净注射液对重症中暑患者循环血中单核细胞HLA-DR表达和血管内皮损伤标志物的影响，观察血必净注射液对重症中暑的临床疗效。

单核细胞HLA-DR是机体内表达水平最高的组织相溶性抗原，具有诱导和增强免疫应答，且拮抗CD8+细胞免疫抑制的作用[14]。若HLA-DR表达减少，机体就不能将抗原信息递呈给免疫效应细胞产生有效的免疫应答，无法有效清除病原体，导致机会性感染发生率明显增高，感染情况难以控制。有研究表明[15-16]，重症中暑可导致肠屏障功能受损，造成肠源性内毒素（LPS）易位进入体循环血液系统，诱发严重脓毒症。继发于热损伤后的SIRS也可造成其他部位组织过度释放大量白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和血小板活化因子（PAF）等炎症介质和细胞因子，产生炎症瀑布效应，造成单核细胞功能异常，其中单核细胞HLA-DR表达下降是其表现方式之一，可诱发免疫抑制，进一步促进脓毒症进展。本研究结果显示，重症中暑患者单核细胞HLA-DR表达明显降低，这与相关研究结果一致[17-18]，说明在重症中暑发病初期患者机体的免疫功能已经受到明显抑制，经血必净注射液治疗5 d，相比对照组而言，患者循环血中单核细胞HLA-DR表达明显提高，可客观反映免疫功能抑制得到一定程度的改善。

由于正常血管内皮细胞对循环中微生物和微小创伤具有一定的屏障作用，近几年来逐渐作为一个特殊的器官系统纳入某些病理状态的研究中。有研究指出，持续高热或SIRS均可造成严重的血管内皮细胞损伤[19]。有学者研究发现，重症中暑动物多脏器血管内皮细胞功能均可受到损伤，而损伤的血管内皮又可释放各种细胞因子和炎症因子，引起全身炎性反应、凝血功能障碍和弥漫性微血栓形成，为重症中暑脏器损伤奠定病理基础[20]。CEC是能够直接反映血管内皮细胞损伤情况的指标，研究显示，重症中暑、内毒素血症以及脓毒血症等多种病理状态可导致血管内皮细胞损伤的因素均可引起CEC计数的显著增加[8]。另外，TM和VWF源于血管内皮细胞，所以TM和VWF水平亦可反映血管内皮细胞损伤情况。本研究选取CEC计数、TM和VWF水平作为反映血管内皮损伤情况的指标进行研究，结果显示，相比对照组，血必净注射液可明显降低CEC计数、TM和VWF水平，提示血必净注射液对重症中暑所致血管内皮损伤具有一定的保护作用。

由于重症中暑发病率较低，因此本研究中纳入病例较少，可能对研究结论的可靠性造成一定影响。重症中暑可诱发循环血中单核细胞HLA-DR表达异常和血管内皮细胞损伤，而血必净注射液具有提高重症中暑患者单核细胞HLA-DR表达和减轻血管内皮细胞损伤的作用，其中部分相关的分子机制需要进一步基础实验进行探索研究，但基于本实验所示，可认为血必净注射液对重症中暑具有良好的治疗效果和前景。

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Effect of Xuebijing Injection in regulating the abnormal expression of HLA-DR on monocyte and the injury of vascular endothelial cell in patients with severe heatstroke

CHEN YulanCHEN Yi
Department of ICU,the Fifth Peop1e′s Hospita1 of Dongguan City,Guangdong Province,Dongguan523898,China

R135.3

A

1673-7210（2016）04（a）-0011-04

广东省医学科研基金立项管理项目（A2015093）；广东省东莞市医疗卫生科技计划一般项目（2015105101088）。

陈怿（1981-），男，汉族，博士；研究方向：重症中暑。

（2015-12-13本文编辑：李亚聪）