后颅窝血管母细胞瘤的影像学和治疗特点：59例临床分析

刘佳，姜勇，吴鹏飞，李龙，李连祥，李志鹏，景治涛（中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳 110001）

后颅窝血管母细胞瘤的影像学和治疗特点：59例临床分析

刘佳，姜勇，吴鹏飞，李龙，李连祥，李志鹏，景治涛
（中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳 110001）

回顾性分析59例血管母细胞瘤患者的临床资料，其中囊性血管母细胞瘤41例，实性血管母细胞瘤18例，比较二者的影像学表现、手术方法以及预后。囊性与实性血管母细胞瘤有各自的影像学以及手术治疗特点，实性血管母细胞瘤手术难度更大，手术疗效差，手术风险极高。

血管母细胞瘤；影像；治疗

血管母细胞瘤又称血管网状细胞瘤，是一种少见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的1.5%～2.5%，多位于后颅窝，占成人幕下肿瘤的7%～12%［1］，仅次于髓母细胞瘤和星形细胞瘤。血管母细胞瘤既可以散发出现，也可以作为希佩尔-林道（Von Hippel-Lindau，VHL）综合征的一部分而存在［2～4］。血管母细胞瘤多形成一个囊性结构和一个血管病变组成的囊结节，并且根据病灶的MRI表现可分为囊性与实性［5］。

1　材料与方法

1.1一般资料

收集2011年1月至2014年12月间中国医科大学附属第一医院神经外科诊治的59例后颅窝血管母细胞瘤患者，其中男29例，女30例，年龄最小18岁，最大83岁，平均46.5岁。59例后颅窝血管母细胞瘤中，囊性血管母细胞瘤41例，实性血管母细胞瘤18例。有7例诊断为VHL综合征。根据起病症状特点，可以分为慢性症状急性加重和急性起病2种。33例为慢性症状急性加重，病程2个月～3年，平均1年3个月，急性加重过程平均1个月。26例为急性起病，病程2 d～3个月，平均21 d。

1.2临床表现

临床主要以颅内压升高症状和局部压迫症状为主，其中颅内压升高表现最多，为30例，共济失调21例，感觉障碍15例，运动障碍5例，听力下降9例，面部麻木8例，癫痫起病2例。由于后颅窝狭小肿瘤多易堵塞脑脊液循环系统，有21例伴有脑积水。

1.3病灶分布及辅助检查

全部病例均术前采用颅脑MRI平扫+增强，囊性中囊液多表现为长T1、长T2信号，瘤结节多表现为等T1、等或长T2信号，增强均匀，实性肿瘤呈T1W等信号、T2W高信号，增强后明显均匀强化（图1）。其中囊性41例，实性18例；大部分为单发，少数为多发；大部分位于小脑半球，为39例，小脑蚓部9例，桥小脑角2例，第四脑室5例，延髓4例，有3例为多发。囊性肿瘤直径最大7.0 cm，最小3.0 cm，实性肿瘤直径最大5.0 cm，最小直径约2.5 cm，囊性肿瘤中囊结节最大直径为1.0 cm，多数直径为0.5 cm左右。术前3例分别被误诊为室管膜瘤、脑膜瘤及转移癌。所有患者根据病情特点选择电子计算机断层扫描血管造影术（computed tomography angiography，CTA）或数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）检查。患者均进行血常规检查，术前血红蛋白值89～172 g/L，平均143.5 g/L，红细胞计数（4.1～6.0）×1012/L，平均4.6×1012/L，只有2例高于正常水平。腹部超声检查可发现腹部器官相关病变，协助诊断VHL综合征，其中1例合并胰腺囊肿，6例合并肾脏囊肿。

1.4手术

所有手术均在显微镜下进行，对于体积较大、血流丰富、位置靠近脑干的肿瘤应术前行CTA或DSA检查，必要时行介入栓塞阻断供血动脉，减少术中出血。7例囊性肿瘤与2例实性肿瘤术前1 d行介入栓塞主要供血动脉。对于一些压迫第四脑室产生脑积水的肿瘤，术中可行脑室外引流术，为手术及术后的恢复提供条件。4例患者行脑室外引流术。根据肿瘤位置不同，采用不同的手术入路，第四脑室、小脑蚓部以及小脑半球靠近中线的肿瘤采用后正中入路，偏离中线的小脑半球肿物采用枕下旁正中入路，桥脑小脑角肿瘤采用乙状窦后入路。囊性肿瘤先穿刺囊，释放囊液减压，根据影像学提示的瘤结节分布情况，在囊内仔细寻找瘤结节，于瘤结节周围电凝并逐步分离，最后将瘤结节完整切除。实性肿瘤先在瘤体外缘脑组织水肿层分离，找到肿瘤的供血动脉后电凝剪断，再电凝切断引流静脉，最后将肿瘤完整切除；包膜不完整的肿瘤或周边组织粘连严重情况下，应最大限度切除肿瘤。

图1　患者术前及术后的MRI表现

1.5统计学分析

手术时间按照从切皮至关颅缝皮结束计算，囊性血管母细胞瘤的手术时间与实性血管母细胞瘤

手术时间的比较采用t检验，以SPSS 22.0统计软件进行结果分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

术中1例囊性血管母细胞瘤中36例全切，5例大部分切除，全切率87.8%，18例实性血管母细胞瘤12例全切，6例部分切除，全切率66.7%。囊性血管母细胞瘤手术时间2～6 h，平均3.7 h，实性血管母细胞瘤手术时间3.5～8 h，平均6.0 h，实性血管母细胞瘤手术时间长于囊性血管母细胞瘤（P＜0.05）。

术后21例患者出现术后并发症，其中面瘫2例，听力丧失2例，后组颅神经症状6例，术后颅内血肿3例，颅内感染3例，肺部感染5例，部分患者出现多种并发症。后组颅神经症状病灶均位于桥小脑角区及延髓区，切除位于此区的肿瘤很容易对后组颅神经造成损害。所有患者中41例患者术前症状得到改善，10例患者症状未见明显改善，4例患者症状加重，4例死亡。囊性血管母细胞瘤术后改善率可达78%，实性血管母细胞瘤可达66.7%。1例患者术后神志清楚，第7天突然出现意识不清，复查CT示脑干出血，很快脑疝死亡。1例患者术后昏迷，呼吸机辅助呼吸，术后7 d突然出现呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。2例患者术后昏迷，气管切开，长期卧床，其中1例出现多系统感染，另1例出现肺内感染、感染性休克，最后死亡。所有死亡病例肿瘤均位于延髓及四脑室且为实性血管母细胞瘤。

术后随访了52例患者，其中6例患者出现复发，结合术前5例复发病例，共有10例患者出现过复发，其中1例患者为第二次复发，复发时间从3个月～4年不等。其中囊性血管母细胞瘤复发8例，复发率19.5%，实性血管母细胞瘤复发2例，复发率11.1%。

3　讨论

1928年Cushing和Bailey首次建议使用血管母细胞瘤［6］，肿瘤起源于中胚叶细胞的胚胎残余组织，为真性血管性良性肿瘤。肿瘤由毛细血管和基质细胞组成［7］。血管母细胞瘤发病有明显的年龄学特征和部位特征，好发于中青年，男性多于女性，病变最常见的部位为小脑半球，本组病例位于小脑半球的占66.1%。

VHL综合征是一种常染色体显性遗传病，染色体短臂3p25上的VHL肿瘤抑制基因出现基因突变［8］。VHL综合征诊断按照Glasker［9］等1999年提出的标准：存在中枢神经系统血管母细胞瘤，以及视网膜血管瘤、肾癌或囊肿、肾上腺嗜铬细胞瘤、胰腺肿瘤或囊肿、附睾囊腺瘤；或任何一级亲属表现VHL综合征损害；基因检查结果呈阳性。具备上述任意两项即可明确诊断为VHL综合征。

血管母细胞瘤根据其瘤内有无囊变可分为有囊性和实性，二者在影像学、手术方法、疗效方面均有巨大差别。囊性MRI中囊液多表现为长T1、长T2信号，瘤结节多表现为等T1、等或长T2信号，增强均匀，水肿少见或伴少量水肿，瘤结节内可见血管流空影，病灶。实性肿瘤等呈T1信号、高T2信号，增强后明显均匀强化，瘤内或瘤周可出现血管流空现象，蛇形、迁曲的条状低信号区，多无明显水肿。单纯囊性血管母细胞瘤MRI及CT平扫均未发现结节，而增强扫描发现囊周或远离囊肿部位出现异常强化结节，这种异常强化结节在病理上与囊性囊结节相同，可作为诊断的依据之一［10］。术前应行全脑DSA、MRA或CTA检查，可以明确肿瘤的供血动脉和引流静脉，以便术前进行供血动脉栓塞或术中能够准确、及时阻断瘤体供血动脉，降低手术风险。

显微外科手术是治疗本病的主要方法［11］。但后颅窝血管母细胞瘤由于邻近重要结构，因而手术难度较大［12］。手术入路的正确选择，可以使术野暴露充分，能够做到充分止血，而且可以根据术中脑组织肿胀与否决定是否进行减压。肿瘤是血管源性，肿瘤内部呈蔓状粗大的血窦状，有内壁细胞而无肌层，阻断血供后肿瘤会缩小，因而须先阻断供血动脉，术前可行DSA供血动脉栓塞，有利于瘤体全切除［13］。肿瘤血供极其丰富，采用一般电凝方法难以止血，应该用较小电流电凝，将一个层面完全分离后再向深部进展，手术难度极大，因邻近重要结构，手术需保证每一步术野清晰条件后，再向下一步进行。视野不清晰情况下分离容易损伤颅神经，甚至脑干。最后沿肿瘤周围分离并切断引流静脉，取出肿瘤。对于血管要辨别出引流静脉与供血动脉，一旦先阻断引流静脉，瘤体会产生膨胀，而先阻断供血动脉瘤体会缩小。因而难以辨认的血管宜先尝试阻断，如无膨胀时再电凝切断。囊性与实性血管母细胞瘤二者手术上还有各自特点。对于实性血管母细胞瘤应从距肿瘤边缘处分离，完整切除肿瘤，切忌分块切除，也切忌切除前进行肿瘤穿刺，否则极易引起难以控制的大出血，如果出现出血，进行术中控制性降压，降低全身血压，减少肿瘤出血。而对于囊性血管母细胞瘤切除囊结节是手术目的，可以先切开囊壁吸出囊液，于囊壁内进行操作切除囊结节，可避免损伤正常脑组织，再沿肿瘤包膜与正常脑组织分离，最后完整切除肿瘤。

实性血管母细胞瘤切除率较囊性血管母细胞瘤要低。首先，实性血管母细胞瘤在术中相对于囊性血管母细胞瘤更容易产生大出血，且不易暴露出肿瘤的供血动脉。其次，实性血管母细胞瘤生长部位更靠近中线位置，位于第四脑室延髓等位置比例较高，增加了手术操作难度，也更容易损伤周围结构产生并发症，也使得肿瘤无法按照其他部位进行周围分离，如果按照严格标准，将会对患者造成严重无法治愈的并发症。实性血管母细胞瘤患者手术后并发症出现的概率与并发症的严重程度要远高于囊性血管母细胞瘤。残存的肿瘤组织更容易造成出血，实性血管母细胞瘤的手术操作更容易对正常组织造成损伤，且肿瘤有很大一部分靠近脑干，以上因素都增加了实性血管母细胞瘤术后并发症的产生与加重。值得一提的是，虽然在这些部位肿瘤切除率较低，有所残留，但复发率却很低。但有文献［14］认为实性血管母细胞瘤更容易复发，与本文结论不符。本组病例中，复发肿瘤全部位于小脑半球，且实性血管母细胞瘤与囊性血管母细胞瘤之间复发率无明显的差异。

［1］Resche F，Moisan JP，Mantoura J，et al.Haemangioblastoma，haemangioblastomatosis，and von Hippel-Lindau disease［J］.Adv Tech Stand Neurosurg，1993，20：197-304.

［2］Padhi S，Sarangi R，Challa S，et al.A 10-year retrospective study of hemangioblastomas of the central nervous system with reference to von Hippel-Lindau（VHL）disease［J］.J Clin Neurosci，2011，18 （7）：939-944.

［3］Huntoon K，Lonser RR.Findings from the natural history of central nervous system hemangioblastomas in von Hippel-Lindau disease ［J］.Neurosurgery，2014，61（Suppl 1）：159-162.

［4］Kanno H，Kuratsu J，Nishikawa R，et al.Clinical features of patients bearing central nervous system hemangioblastoma in von Hippel-Lindau disease［J］.Acta Neurochir（Wien），2013，155（1）：1-7.

［5］冯春国，王晓健，王卫红，等.后颅窝血管母细胞瘤的诊断和显微手术治疗［J］.安徽医学，2007，28（1）：14-17.

［6］Vastal DK，Husain M，Husain N，et al.Cerebellar hemangioblastoma simulating arachnoid cyst on imaging and surgery［J］.Neurosurg Rev，2002，25（1-2）：107-109.

［7］Welten CM，Keats EC，Ang LC，et al.Hemangioblastoma stromal cells show committed stem cell phenotype［J］.Can J Neurol Sci，2012，39（6）：821-827.

［8］Hsu T.Complex cellular functions of the von Hippel-Lindau tumor suppressor gene：insights from model organiss［J］.J Oncogene，2012，31（18）：2247-2257.

［9］Glasker S，Bender BU，Apel TW，et al.The impact of molecular genetic analysis of the VHL gene in patients with haemangioblastomas of the central nervous system［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1999，67（6）：758-762.

［10］张明，鱼博浪，王世捷，等.小脑血管母细胞瘤的MR诊断［J］.中华放射学杂志，1997，9（31）：632-634.

［11］Fukuda M，Takao T，Hiraishi T，et al.Clinical factors predicting outcomes after surgical resection for sporadic cerebellar hemangioblastomas［J］.World Neurosurg，2014，82（5）：815-821.

［12］Weil RJ，Lonser RR，DeVroom HL，et al.Surgical management of brainstem hemangioblastoma in patients with von Hippel-Lindan disease［J］.J Neurosurg，2003，98（1）：95-105.

［13］Liu AH，Peng TM，Wu Z，et al.Clinical effectiveness of preoperative embolization for cerebellar hemangioblastoma［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2013，14（9）：5179-5183.

［14］Fukuda M，Takao T，Hiraishi T，et al.Clinical factors predicting outcomes after surgical resection for sporadic cerebellar hemangioblastomas［J］.World Neurosurg，2014，82（5）：815-821.

（编辑陈姜）

Characteristicsof Imagingand TreatmentofPosterior Fossa Hemangioblastoma：ClinicalAnalysisof59Cases

R737.14

A

0258-4646（2016）04-0371-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.021

辽宁省省直医院改革重点临床科室诊疗能力建设项目

刘佳（1987-），男，医师，硕士.

景治涛，E-mail：jinzhitao@hotmail.com

2015-06-08

网络出版时间：

网络出版地址