不同通气策略对腹腔镜手术患者呼吸力学和血浆内皮素水平影响的对比研究

任晓玲

（广东省中西医结合医院麻醉科，广东 佛山 528200）

不同通气策略对腹腔镜手术患者呼吸力学和血浆内皮素水平影响的对比研究

任晓玲

（广东省中西医结合医院麻醉科，广东 佛山 528200）

目的 探讨不同通气策略对腹腔镜手术患者呼吸力学和血浆内皮素水平影响。方法 选择我院行腹腔镜全子宫切除手术患者40例，随机分为常规高气道压通气方法组（CHP）和允许性高碳酸血症通气策略（PHC）组，各20例。比较两组呼吸力学和血浆内皮素水平指标。结果 PHC组、CHP组在气腹后HR、MAP、PaCO2各时点呈逐渐增加趋势，pH、PaO2呈逐渐增加递减趋势（P＜0.05），但CHP组各时点变化幅度更大。PHC组肺呼吸力学指标在气腹后各时点均优于CHP组。PHC血浆内皮素-1水平低于CHP组（P＜0.05）。结论 腹腔镜手术患者采取允许性高碳酸血症通气策略，血流动力学、血气分析、呼吸力学指标更稳定，对该类手术患者的重要器官有保护作用。

常规高气道压通气方法组；允许性高碳酸血症通气策略；腹腔镜

腹腔镜手术具有创伤小、并发症少及缩短住院时间等优点，逐渐在临床得以广泛应用。但由于手术的复杂化，气腹时间也越来越长。CO2气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，但使用CO2气腹常导致患者呼吸动力学的改变、肺通气/血流比值失调、呼吸性酸中毒等［1-2］。为了控制动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平，麻醉医师一般会加大预设的每分通气量，但又会导致机械通气相关性肺损伤。近年来，一种肺保护性的通气策略—允许性高碳酸血症通气策略”（PHC）已被逐渐应用于临床，并明显提高了重症监护领域患者的生存率提高［2］。但PHC在腹腔镜手术麻醉管理中的应用，却报道甚少。本文对不同通气策略对腹腔镜手术患者呼吸力学和血浆内皮素水平影响进行研究。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择我院从2014年2月至2015年12月收治的行腹腔镜全子宫切除手术40例，随机分为两组，常规高气道压通气方法组（CHP）20例和允许性高碳酸血症通气策略（PHC）组20例。CHP组20例中，年龄22～55岁，平均（45.31±2.87）岁，体质量指数20～25 kg/m2，平均（23.41±0.91）kg/m2；PHC组20例中，年龄22～55岁，平均（44.86± 2.91）岁，体质量指数20～25 kg/m2，平均（23.53±0.93）kg/m2。两组患者年龄、体质量指数等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2麻醉方法：麻醉前30 min常规给予阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g肌内注射。入室后建立静脉通路，常规监测ECG、BP、HR、SpO2，气管插管后连续监测PETCO2。麻醉诱导：咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg静脉注射；麻醉维持（气腹状态下）：丙泊酚3～5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.3～0.4 μg/（kg·min），顺式阿曲库铵0.002～0.003 μg/（kg·min），CO2气体，腹内压力控制在15 mm Hg以内。术中调整呼吸参数，使CHP组PETCO2维持在35～45 mm Hg，PHC组PETCO2维持在55～60 mm Hg。

1.3观察指标：两组患者于气腹前、气腹后30、60 min和放气后5 min 4个时点的心率（HR）、血压（BP）、pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。使用Drager麻醉机气体检测仪，测定气道峰压（Ppeak）、平均压（Pmean）、PETCO2；气腹前后，用放射免疫分析法测定血浆内皮素-1（ET-1）。

1.4统计学方法：所有数据输入SPSS17.0软件包，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05具有统计学差异。

2　结 果

2.1两组血流动力学、血气分析情况：PHC组、CHP组在气腹后HR、MAP、PaCO2各时点呈逐渐增加趋势，pH、PaO2呈逐渐增加递减趋势，差异均有统计学意义（P＜0.05），但CHP组各时点变化幅度更大。上述指标在气腹后各时点均为CHP组高于PHC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PHC组各指标在放气后5 min与气腹前无明显差异（P＞0.05）。见表1。

2.2两组肺呼吸力学情况：两组气腹前无明显差异（P＞0.05），Ppeak、Pmean在气腹后各时点均为PHC组高于CHP组，PaCO2低于CHP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3两组ET-1水平情况：PHC组气腹前后ET-1检测值分别为（5.08± 0.53）、（8.01±0.69）ng/L，CHP组分别为（5.11±0.58）、（10.32±1.03）ng/L，两组气腹前ET-1水平无明显差异（P＞0.05），气腹后，CHP组高于PHC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　两组血流动力学、血气分析比较

表2　两组肺呼吸力学情况

3　讨 论

CO2气腹对呼吸功能的影响很大，包括呼吸动力学的改变、肺通气/血流比值失调、CO2吸收导致的呼吸性酸中毒等。产生变化的原因可能与人工气腹造成腹腔内压力增加引起膈肌上移，运动受限，致胸肺顺应性下降，肺泡死腔增大，有效气体交换减少有关。另外，气腹时肺部受到腹腔脏器的不均匀压迫使肺前部换气多于后部，而由于重力的作用，背侧肺血流多于胸侧，由于气道压增加引起气体分布于灌注较差的上肺段，导致肺通气/血流比值失调。在缺氧状态下，非通气侧肺血管可发生收缩，使局部血流灌注减少，通气区域的血流增加。在肺泡气氧分压＜60 mm Hg时，肺血管迅速发生代偿性收缩，使通气/血流比值得以纠正［3］。在建立气腹的初始10min内，非通气侧肺肺泡的血流可利用肺内剩余的氧，但随着气腹时间增加，PaO2会迅速降低。

此外，大量CO2经过腹膜、肠系膜及肠壁吸收入进入血液后，引起动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的增高。为了解决这一问题，麻醉医师常调高潮气量和呼吸频率，加大预设的每分通气量以建立新的平衡。但预设的每分通气量加大后，会导致肺的顺应性的进一步下降，造成呼吸机相关性肺损伤。为减少机械性肺损伤，“允许性高碳酸血症通气策略”（PHC）已被逐渐应用于临床［4］。PHC是一种肺保护性的通气策略，通过采用低潮气量和低气道压，允许动脉血CO2分压升高至一定程度，避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤。

CO2气腹引起血流动力学变化的原因可能与气腹导致了腹内压和胸内压增高，引起儿茶酚胺和血管加压素等血管活性物质的释放增加，及高碳酸血症诱发交感神经张力增加等［5］有关。本研究中，建立气腹后的各时点，PHC组MAP、HR均低于CHP组，提示PHC组建立气腹后，MAP、HR虽然增加，但血流动力学变化更平稳。大量CO2气体被吸收进入血液后，在体内蓄积，导致高碳酸血症，表现为pH下降，PaCO2升高。本研究中，两组pH值均在气腹后各时点较气腹前降低，CHP组变化更明显。在放气后，各组pH值逐渐恢复正常。而PaCO2在气腹后不断升高。呼吸道是CO2的唯一排出途径，当CO2吸收显著增加时，在麻醉状态下，需通过代偿性的过度通气排出CO2。因此，随着气腹时间的延长，PaCO2升高，而pH值则下降。PHC组变化相对较小，也说明了该技术的保护作用。只允许动脉血CO2分压升高至一定程度，使气道峰压和气道平台压降低。

在患者心肺功能正常、手术麻醉时血流动力学相对稳定、肺通气血流灌注比值相对恒定的情况下，PETCO2可以反映PaCO2的变化［6］。在腹腔镜手术中，ETCO2监测被认为是一种必要的监测指标。PETCO2升高与CO2吸收增加和肺排出CO2代偿功能下降［7］有关。后者与气腹后膈肌上抬、气道阻力增加、肺顺应性降低等有关。本研究中，PETCO2在建立气腹后30 min迅速升高，但随着气腹时间的增加，尽管PETCO2继续增加，但增加幅度有所减小。

气腹后Ppeak、Pmean增加与腹内压升高、膈肌上移、呼吸运动受限、肺顺应性下降有关。本研究中，两组气腹后Ppeak、Pmean各时点均明显增加，说明高潮气量通气方法可明显增加气道压力，更充分开放小气道。PHC组增加更明显，说明气道阻力增加更显著，对胸肺静态顺应性影响加较小。

ET-1是一种血管收缩物质，在肺部含量丰富，强烈的机械牵拉、组织损伤、缺血缺氧、儿茶酚胺等应激激素的增加均可刺激内皮细胞分泌或释放ET-1。ET-1通过与其特异受体结合，产生强烈的缩血管和促进气管、支气管平滑肌收缩的生物学效应。肺组织ET-1浓度水平和肺动脉血管阻力有相关。因此，可作为评价肺损伤程度轻重的指标。本研究中，CHP组气腹后ET-1水平高于PHC组，提示CHP组对肺损伤程度更严重，而PHC组对肺组织的损伤程度更小。

总之，腹腔镜手术患者采取允许性高碳酸血症通气策略，血流动力学、血气分析、呼吸力学指标更稳定，对肺组织的损伤程度更小，不失为腹腔镜手术患者的有效通气策略。

［1］ 李金彪，周兴根，王洁，等.腹腔镜手术气腹条件下PET（CO2）和a（CO2）变化及相关性［J］.南通大学学报（医学版），2012，32（2）: 163-165.

［2］ 廖婧华，林财珠，高友光.气腹对动脉血-呼气末二氧化碳分压差的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（8）:767-769.

［3］ 卢明军，郭建荣，邵怡.不同通气策略对腹膜后腔镜手术患者血流动力学、血气及呼吸力学的影响［J］.山东医药，2014，54（17）: 48-50.

［4］ 张新日.机械通气所致肺损伤的概念和发生机制［J］.国外医学呼吸系统分册，2004，24（3）:119-121.

［5］ 刘虎，何星颖，孙彭龄，等.比较人工腔隙与自然腔隙CO2气腹对血流动力学及动脉血气的影响［J］.临床军医杂志，2008，36（3）:358-359.

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R616.2

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1671-8194（2016）25-0034-02

佛山市科技攻关项目（立项编号：201308155）