乳癌根治术后胸壁复发扩大切除后转移皮瓣创面修复的应用研究

金 威

（辽宁省辽阳市中心医院美容外科，辽宁 辽阳 111000）

乳癌根治术后胸壁复发扩大切除后转移皮瓣创面修复的应用研究

金 威

（辽宁省辽阳市中心医院美容外科，辽宁 辽阳 111000）

目的 研究分析乳癌术后胸壁复发局部扩大切除后转移皮瓣修复创面的应用与临床意义。方法 对16例乳癌术后胸壁复发行局部扩大切除术后，创面不能原位缝合的患者，采用皮瓣移位修复创面6 cm×7 cm～13 cm×14 cm大小。其中采用胸壁外后侧旋转皮瓣4例；肩臂部旋转皮瓣2例；带血管蒂的背阔肌肌皮瓣6例和下斜方肌肌皮瓣4例。结果 全组病例皮瓣存活良好，创面一期愈合，供皮区原位缝合。结论 乳癌术后胸壁复发，如无远位脏器的转移，应给予足够范围的局部扩大切除。根据创面的大小和部位采用不同的皮瓣能完好地修复创面。相对游离植皮更能满足某些患者胸壁放疗的要求。

转移皮瓣；乳癌胸壁复发；创面修复；疗效分析

本院自2012年1月至2015年12月收治乳癌根治术后胸壁复发20例，对估计局部扩大根治切除不能原位张力缝合的16例患者，分别采用旋转皮瓣，带血管蒂的背阔肌肌皮瓣，下斜方肌肌皮瓣修复创面，取得良好效果［1］。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组16例全为女性患者，年龄39～61岁，原手术方式：经典根治术8例，改良根治术8例，术后胸壁复发时间＜1年4例，1～2年8例，3～4年4例，右侧10例，左侧6例，癌灶大小＜1 cm 6例，1～2 cm 4例，3 cm 4例，7 cm×8 cm 2例，其中2例为相邻了两处1 cm复发癌灶。全组病例入院行X线，CT及彩超等影像学检查未发现远位器官的转移。

1.2方法：所有病例均行复发灶局部扩大根治切除，即切缘距病周边＞3 cm。紧贴肋胸壁浅层整块切除皮肤皮下组织及肌肉，创面用温热蒸馏水（43～45 ℃）加入5-FU 1000 mg或DDP 100 mg浸湿棉垫交替外敷30 min以上。创面皮肤缺损面积为6 cm×7 cm～13 cm×14 cm大小，根据创面位于胸壁的不同部位分别采用胸壁后外侧部，肩臂部旋转皮瓣或带血管蒂背阔肌肌皮瓣，下斜方肌肌皮瓣修复创面。见表1。

表1　修复材料、癌灶部位和创面大小比较

2　结 果

全组病例转移皮瓣均一期愈合。其中6例术后1个月后行胸壁放疗，皮瓣存活好。全部病例供皮区创面均张力原位缝合。

3　讨 论

3.1关于乳癌根治术后胸壁局部复发的病期认识。笔者以为乳癌根治术后胸壁局部复发是和胃肠道肿瘤术后腹腔内复发的主要原因一样［2］，术后创面纤维、炎性细胞渗出、生长因子释放等作用下，脱落的癌细胞发生免疫和化疗药物逃逸而种植生长。如严格的体查和相关的影像学检查未发现远位脏器的转移，应视为单纯局部复发，不影响原有癌病的分期，理应给予积极的根治治疗。二次手术要充分把握切除的范围和深度，不因顾及创面的修复而缩小切除的范围和组织。本院借鉴腹腔肿瘤低渗热化疗的成功经验［3］，对切除后创面采用热蒸馏水加入化疗药物处理创面。对预防术后胸壁局部复发的作用在乳癌手术中作进一步的观察。本组有14例随访，全部无瘤生存。已有6例存活＞3年。

3.2乳癌术后胸壁复发部分病例可行扩大切除后皮肤张力原位缝合，在此期间有4例患者因胸壁残留皮肤弹性好而采用此方法。但多数患者因原手术瘢痕和术后胸壁皮肤的紧张力状态而不宜采用，否则有切除不彻底之虑。由于原根治术中已切除胸大小肌或胸大肌筋膜，阻挡复发癌灶向深层组织浸润的筋膜屏障作用消除，故再次手术须紧贴肋胸壁切除，创面不宜行游离植皮。即使二期愈合，薄层的皮肤和瘢痕亦不利于某些患者术后的胸壁放疗。我们体会采用上述各种皮瓣修复皮肤缺损面能满足胸壁组织缺损的各种要求［4］。

3.3带血管蒂背阔肌肌皮瓣和下斜方肌肌皮瓣修复胸壁皮肤缺损的几点体会。背阔肌肌皮瓣和斜方肌肌皮瓣有供血血管粗大，体表标志明确、蒂长、切取范围大、移位远等优点。在修复前胸壁皮肤缺损中，王肃生［5］等认为如胸痛血管情况良好，首选背阔肌肌皮瓣。切取面积可达30 cm×14 cm～36 cm×16 cm［6］。Rosen［7］、展望［8］等分别报道了用斜方肌肌皮瓣修复头颈部创面，切取面积最大达36 cm×12 cm，蒂长16 cm。并阐述了其应用解剖。本组有6例采用带胸背动静脉蒂的背阔肌肌皮瓣，其中4例为作者分别于局部复发前1年6个月和2年2个月所施行乳癌根治术。根据笔者本人的手术习惯，胸背动静脉保存完好。2例为外院手术后患者，术前行Doppler超声检查胸背动、静脉完好。术中游离以腋下胸背动、静脉近端为旋转轴心，可将皮瓣转移到同侧前胸壁的任何部位。手术操作相比斜方肌肌皮瓣简单。本组4例患者采用了以颈横动、静脉为血管蒂的下斜方肌肌皮瓣。其中1例为跨锁骨上下两侧7 cm×8 cm的复发肿块、局部扩大切除后皮肤缺损达锁骨上方5 cm。估计背阔肌肌皮瓣不能修复锁骨上侧创面，故采用下斜方肌肌皮瓣。游离血管蒂至肩峰后1 cm，经肩部皮下转移至胸颈前方修复创面。另2例为外院乳癌术后胸壁内侧复发。术产有Doppler检查显示胸背动静脉血流信号弱，故采用下斜方肌肌皮瓣。此例游离血管蒂至颈横动、静脉颈干部。血管蒂长达18 cm。无论背阔肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣，在游离供血血管时应充分保护好供血动静脉，血管两侧应带有＞1 cm宽的肌袖，防止损伤血管和减轻皮瓣转移后血管的应力。此种皮瓣的切取范围可小于创面长宽径约1 cm。以利于供皮区的原位缝合。

3.4胸壁外后侧皮瓣和肩臂部旋转皮瓣的应用。胸壁外后侧旋转皮瓣对修复同侧胸壁外侧复发癌灶扩大切除后创面为就近取材，方面、简单。遵循蒂宽与皮瓣长之比不＜1∶2的原则即能满足皮瓣之良好血供。笔者认为是胸壁外侧皮肤缺损修复的首选方法。其皮瓣切取的范围应大于创面长宽径1～2 cm，便于降低缝合张力。本组2例为腋前下部局部复发，因术后放疗，局部皮肤及皮下组织瘢痕化无弹性，采用肩臂前外侧皮瓣修复。

乳腺癌术后胸壁局部复发，经检查无远位脏器转移，应给予局部扩大的根治切除，不因创面修复之顾虑缩小切除范围。本组资料所采用的各种组织皮瓣基本满足了胸壁创面修复的各种要求，仅供同道参考。

［1］ 满江红，龙三太，苏华.乳癌根治术后胸壁复发扩大切除后转移皮瓣创面修复的应用与整形外科研究［J］.中华整形外科杂志，2015，31（3）:161-163.

［2］ 陈志新.腹腔内热低渗灌注化疗预防胃癌腹膜转移的实验研究和临床应用［J］.中国肿瘤临床，2015，42（7）:464-466.

［3］ 汪良能，高学书.整形外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:301-309.

［4］ 王肃生，何同群，黄蕊均，等.肌皮瓣在修复前胸壁慢性放射性溃疡中的应用［J］.应用美容整形外科杂志，2015，26（2）:75-76.

［5］ 金万成，张克川，郭子年，等.背阔肌肌皮瓣移位早期修复深度烧伤创面［J］.中国修复重建外科杂志，2015，29（5）:320-322.

［6］ 展望，高学宏，宁金龙.超长下斜方肌肌皮瓣在头颈部肿瘤中的应用［J］.中国肿瘤临床，2015，44（8）:473-475.

［7］ 江山，苏宁，华阳.转移皮瓣在乳癌根治术后胸壁复发扩大切除后创面修复中的应用与临床研究［J］.中国美容医学，2015，24（6）: 493-496.

［8］ 张涤生.整复外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2008:503-509.

R737.9；R62

B

1671-8194（2016）25-0169-02