高血压病治疗的新认识

齐艳英 宋桂芝

（吉林市职业病防治院，吉林 吉林 132011）

高血压病治疗的新认识

齐艳英 宋桂芝

（吉林市职业病防治院，吉林 吉林 132011）

高血压病；危险因素；治疗原则；用药

高血压病是世界各国最常见的心血管疾病。目前，公认它属于社会医学心身性疾病的范畴（由于心理因素引起的身体不适）。高血压如不加治疗，常可引起脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病的重要危险因子［1］。因此，降压治疗显得十分必要。

1　危险因素

见表1。

2　高血压治疗原则

2.1改善生活行为方式：适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。①减轻体质量：尽量将体质量指数（BMI）控制在＜25。体质量降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。②减少钠盐摄入：膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，每人每日食盐量以不超过6 g为宜。③补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400～500 g，喝牛奶500 mL，可以补充钾1000 mg和钙400 mg。④减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。⑤戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50 g的乙醇的量。⑥增加运动：运动有利于减轻体质量和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄和身体状况选择慢跑或步行，每次20～60 min，每周3～5次。每日体力总量折合超过2000步的活动量。

2.2降压药物治疗对象：①高血压2级或以上患者（≥160/100 mm Hg）；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活行为后，血压仍未获得有效控制的患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。

2.3血压控制目标值：原则上应将血压降到患者能耐受的最大水平，目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90 mm Hg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80 mm Hg。老年收缩期性高血压的降压目标水平：收缩压140～150 mm Hg，舒张压＜90 mm Hg，但不低于65～70 mm Hg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。

2.4多重心血管危险因素协同控制：在血压升高以外的诸多因素中，性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病对心血管危险的影响最明显。因此，必须在心血管危险控制新概念指导下实施抗高血压治疗，控制某一种危险因素时，应注意尽可能改善或至少不加重其他心血管危险因素。降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应顾及可能对糖尿病、脂代谢、尿酸代谢等的影响。

3　抗高血压药物

目前最常用的有6类。

3.1利尿剂包括三类：①排钾利尿剂：噻嗪类如氢氯噻嗪、环戊噻嗪、氯噻酮等。②袢利尿剂：如呋塞米、布美他尼。③保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。利尿剂降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。所以应以低剂量利尿剂为基础治疗高血压。该药降低收缩压比舒张压更显著，特别适用于老年单纯收缩期高血压。

表1　高血压危险因素

3.2β阻滞剂：包括普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔、阿替洛尔。β阻断剂能有效降低老年高血压患者的血压，显著降低卒中、CHD（冠心病）等心脑血管病的发病率和病死率。但β阻断剂潜在的负性变时变力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩力受抑制、变异性心绞痛加重，另外支气管痉挛、肢端循环障碍、胰岛素敏感性下降和对血糖、血脂、血钾的不利影响也不容忽视。但对心肌梗死后降低致命性再梗死、心性猝死及总病死率来说，β阻断剂有独特的作用，任何类型的其他降压药物和抗心律失常药物均未被证实具有这种作用。随着近年来采用极低剂量起始缓慢逐渐增加剂量的方法，证实比索洛尔、卡维地洛等治疗心力衰竭可明显改善心功能，减少住院需要和各种原因病死率，改变了β阻断剂禁忌治疗心力衰竭的传统观点，将有助于扩大β阻断剂在老年高血压患者的适用范围。现认为β阻断剂特别适用于：对高血压患者卒中和CHD（包括心性猝死）的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心律失常的发生率；高动力性高血压；伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。

鉴于β阻断剂良好的降压效应和难于避免的不良反应，推荐β阻断剂在无禁忌证的患者中作为一线药物。需要注意的是，长期使用β阻断剂的过程中，应避免骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合征”。

3.3钙通道阻断剂：包括硝苯地平、硝苯地平控释片（拜新同）、尼群地平、维拉帕米及其缓释剂、地尔硫卓、氨氯地平、非洛地平缓释剂、吲达帕胺、拉西地平、尼索地平、伊拉地平、尼卡地平、尼伐地平、依福地平。

钙拮抗剂对老年高血压患者特别有效，单用此药即能满意控制血压水平。这类药物的突出特点是：降压过程不减少心脑肾等重要生命器官的血流量；对血糖、血脂等代谢无不良影响；二氢吡啶类对心肌收缩力和房室传导功能影响很小；不良反应少，服药顺从性好。还可预防老年性痴呆的发生，经尼群地平治疗2年以上，特发性痴呆的发生率下降了50%。

在使用钙拮抗药物时，应注意：①必须从小量开始，再根据不同病情、年龄逐步调整至适合的维持量。②长效制剂可提供24 h平稳降压，可防止短效制剂易致的猝死、心肌梗死和脑卒中。③应个体化给药，并注意药物的药动学特点和不良反应。④如开始给药疗效不佳，在调整至足够剂量之后，可考虑并用另一类抗高血压药。⑤所有钙拮抗药均被P450酶代谢，故应注意药物代谢的相互作用。

3.4血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、福辛普利、贝那普利、培哚普利、依那普利、西拉普利、赖诺普利、咪达普利、喹那普利。

ACEI广泛用作抗高血压、抗心肌缺血药物，ACEI能显著降低各型心力衰竭患者的总病死率和住院率；对改善心肌梗死后心功能、提高生存率，对2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全均具有良好效果；对伴发糖尿病的高血压患者，ACEI能有效预防心血管并发症特别是心肌梗死的发生，效果好于钙拮抗剂。长期服用ACEI不仅能使高血压持续稳定在正常水平，而且能使左心室肥厚逆转、心功能改善，24 h尿蛋白排泄量下降，眼底病变好转且无脑卒中发生。

ACEI的不良反应主要是令人烦躁的干咳，尤其见于妇女和老人，发生率约10%，通常停药数天消失。主动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄患者禁用。

3.5血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、坎地沙坦、沙坦类加氢氯噻嗪的复方制剂等。研究较多的是氯沙坦、缬沙坦。已经被WHO/ISH推荐为第一线药。耐受性好、安全可靠，不良反应少，特别是少有咳嗽。

3.6α受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪。

4　降压药的用药原则

4.1坚持个体化的用药原则，因为高血压的病因、病程、并发症及其严重程度不同，患者的年龄、性别、体质强弱各异，即使各方面大致相同的患者，对同一降压药的反应也不一致，因此，在治疗时应根据患者的具体情况，有针对性的选择降压药物。

4.2除高血压危象等紧急情况外，切记血压降得过快，以免因血压骤降而导致心、脑、肾等重要脏器损害。

4.3一般从单一药物、小剂量开始降压，逐渐增加剂量。若足量后仍不能有效控制血压时，则采用联合用药。

4.4要了解降压药物可能出现的不良反应。有两种以上降压药联合使用时，还应了解药物之间的相互作用及其配伍禁忌。

4.5时辰给药及多选长效剂：生理和病理状态下的血压均呈昼夜节律周期性变化。一般上午6～10时及下午16～20时较高，多种心脑血管疾病均在上午6～12时发作。长效制剂都可使全日血压波动幅度变小，趋于稳定。同时，大多高血压患者需要长期服药，而且相当多的患者要终身服药，故应采用较简单的服药方法，有利于长期坚持服药。

4.6原发性高血压患者合并其他疾病时，要避免使用加重这些疾病的降压药物。

4.7应注意药物能否逆转或纠正已经发生的一些并发症，如左室肥厚、脂质或糖代谢紊乱等。

4.8根据内、外环境变化调整用药：季节、气温的周期性变化会影响血压波动和治疗难度。一般来说，寒冷的冬春季节血压较高、较难控制；温暖的夏秋季节血压相对较低、易治。劳累、情绪恶劣与闲适、精神愉快时的血压高度就有很大差别。

4.9不宜随便停药：高血压患者长期服药会使机体产生耐药性和依赖性，若突然停药会引起血压反跳［1］，出现血压突然升高、头晕、头痛、多汗等一系列停药反应。

［1］ 叶任高.内科学［M］.内科学.北京:人民卫生出版社，2004:262-267.

R544.1

A

1671-8194（2016）25-0289-02