信息技术在医院医保管理中的应用研究

司存武++孙海昕++郭艳秋

【摘要】21世纪是一个知识、经济的时代，更是信息化的时代，信息技术在社会各个领域广泛应用，极大的方便了人类的生活和生产。随着我国医疗制度改革，医保政策的不断完善，对医院医保管理提出了新的要求，比如医保支付方式、异地结算等方面都离不开电子信息技术的支撑。如今信息技术已经广泛应用在医院的挂号、就诊等各个环节。本文主要分析了信息技术在医院医保管理的重要性，以信息技术如何在医保管理中应用。

【关键词】信息技术；医院医保；医保管理

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.17..02

Application of information technology in hospital medical insurance management

SI Cun-wu， SUN Hai-xin， GUO Yan-qiu

（Chinese people's Armed Police Corps Hospital in Heilongjiang province，

Heilongjiang Harbin 150076，China）

随着新医改的不断推进，覆盖全民的医保指日可待。然而，医院面临医保部门更加严厉的监管，医院如何平衡医院、患者以及医保部门三者之间的利益关系。信息技术的发展，医院已经建立了城镇职工基本医疗保险信息系统，医院信息化建设已经成为未来的发展趋势，如何利用信息化技术促进医院医保管理，提升医保管理的服务质量和质量是当下医院所要思考的问题。

1 医院信息化的重要性

我国2009年推出新医疗制度改革，经过几年的发展，老百姓参保的人越来越多，这对医院医保管理工作提出了更大的挑战，一些省份已经推出了异地医保结算的政策，很多医保机构都开始实行联网结算，医保信息化管理已经成为一种趋势。如何将医院医保结算系统和医保系统连接起来，减少医保报账的手续，方便患者就医是当下迫切需要解决的问题。随着医保制度的完善，医疗保险的目录、支付方式种类也不断增加，这对医院结算的速度和质量提出了新的要求，传统的方式无法满足需求，医保管理网络信息化已经成为必然趋势。信息化网络建设，有利于对医院医务人员进行有效的监督。我国的医疗制度是基本医疗保障制度，但是有些医护人员为了谋取个人利益，给患者用一些价格昂贵的药材和设备。而信息化系统建立以后，医生每天给患者的用药情况、患者的每日清单，都可以通过计算机查询，这样就能过滤医院的一些违法行为，从而实现有效的监督[1]。

2 信息技术如何应用在医院医保管理中的应用

2.1 建立健全医保信息管理系统，提高医保服务水平

目前各个地方都有一套医保信息管理系统，然而随着国家医保制度不断完善，原有系统已经无法满足现在的形式，因此医院必须不断完善医保信息系统，将医保信息管理系统与医保政策连接起来。医保患者和普通的患者在结算是不一样，医保患者必须到医保机构进行结算，医保机构还需要跟医院数据信息进行对比，保证信心的准确性。所以为了方便医保机构查询，医院医保管理系统要能够与医保机构实现对接。同时研发新的管理模块，从而满足医保财务信息化的需求，为医院的经营管理和决策提供信息[2]。比如医院出入人数、自负率、人均费用等情况进行统计，在这些数据信息的基础上，构建医院自己的医保信息系统。同时制定相关的医保措施，将各个不同的措施细化到具体的科室，并形成考核标准，提高医院医保管理水平和服务。

2.2 信息化技术实现对医保住院的动态监控

为了保证患者的利益，避免出现一些违法现象，医院应该以医保患者的病历以及缴费情况，对参保患者的病历情况和报销情况进行动态监控，通过监控系统医保人员能够及时了解到每一个患者的用药情况、诊治情况；患者的诊治用药是否符合规范。通过监控系统保证医疗治疗，并控制患者的医疗费用。如果发现问题，医保管理人员应该立即与医院各个科室联系，并提出相关的意见，从而提升医院的医保管理水平。

2.3 利用信息技术加大医保宣传力度

信息的不对称，造成当前的医患关系十分紧张，经常发生一些医患纠纷。针对这些问题，医院的医保管理部门可以建设一套医保患者就诊信息系统，如果参保人员对自己就诊信息或者用药情况有所疑虑，让他们进入系统进行查询，比如药品以及各个项目检查费用，还有医保信息，余额查询。在信息系统中，还可以宣传国家相关的医保政策和医保信息[3]。一些不法分子为了达到个人非法目的，一人人办理多张医保卡，在一个地方一家医院住院，然后利用医院的住院清单，持多张医保卡多次报站个，达到骗保的目的。针对这一的情况，医院医保管理部门可以利用大数据分析方法，及时找到骗子。

2.4 医保信息及时共享

医院信息的不透明，在就医的时候会给患者带来不便。比如有时候患者到医院就医，特别是那些需要住院的患者，到了医院发现医院没有床位了，患者又回去了或者去其他医院就诊。因此，建立各个医保部门应该建立一套医保系统，实现信息互通有无。目前四川已经推出了一种一卡通，成都市的双流、新津、都江堰和崇州四个县区是试点单位，居民只要用健康卡就能实现就医、看诊以及医保报账。同时还将健康卡连接到“健康四川”的服务云平台，连接二级以上医疗机构，向公众提供统一的医院、医生、号源、床位等信息。

3 讨 论

信息技术的发展极大的促进了人类经济社会发展，极大的方便了我们的生活。当前，信息技术在各个领域广泛应用，医院医保管理信息化建设不断加快，利用信息化技术提升医保服务水平，确保患者利益，并能实时监督医院住院情况，有效降低医院医保财务风险，确保医院的正常经营活动。

参考文献

[1] 荣惠英.信息技术在医院医保管理中的应用[J].医学信息（上旬刊），2010，23（11）：3946-3947.

[2] 胡成雅，闻大翔，张继东，等.信息技术与医院医保管理的实践与思考[J].医学信息（下旬刊），2010，23（10）：324.

[3] 冷 锴.信息技术在医保医疗服务监管中的应用[J].南京医科大学学报（社会科学版），2015，（6）：464-466.

本文编辑：王 琦