姜莉云主任医师治疗中老年慢性泄泻经验探析

郑玉 董月秋 姜莉云

摘要：目的观察用四逆汤合四神丸治疗中老年慢性腹泻的疗效。方法74例中老年慢性腹泻患者随机分为2组，治疗组42例，对照组32例。治疗组给予四逆汤合四神丸辨证治疗，观察组给予西药治疗，观察两组临床疗效。结果治疗组总有效率与对照组相比，治疗组疗效优于对照组（P<005）。2组停药3个月后，观察复发率，治疗组总复发率与对照组相比，治疗组优于对照组（P<005）。结论四逆汤合四神丸治疗中老年慢性腹泻能更好地缓解症状，并减少复发率。

关键词：姜莉云主任医师；阳虚泄泻；四逆汤合四神丸

中图分类号：R25634文献标志码：A文章编号：1007-2349（201.6）04-0001-03

慢性泄泻是以排便次数增多，粪便量增加，粪便稀溏，甚至泻出如水样为特征的一类疾病，病程多持续在2月以上，或间歇期在2-4周内的复发性腹泻，常反复发作，缠绵难愈[1]。该病与西医慢性肠炎、胃肠功能紊乱、溃疡性结肠炎等密切相关。笔者师从于姜莉云主任医师，全国第二批优秀中医临床人才、昆明市名中医，导师尤其擅长中医脾胃疾病的临床辨证，且导师师从于全国名老中医吴荣祖教授及李乾构教授，在临床中导师采用四逆汤合四神丸治疗中老年慢性泄泻，效果显著，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料201.2年1月—201.4年1月门诊中老年慢性腹泻病例78例，随机分为两组。治疗组48例，男27例，女21例，平均年龄（6379±708）岁，病程2月8年；对照组36例，男20例，女1.6例，平均年龄（63.1.7±670）岁，病程2月75年；两组的临床资料经统计学处理，无显著差异，两组资料具有可比性（P>005）。

1.2纳入标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效判定标准》[2]：排便次数增多，每天3次以上，便质稀溏，甚至如水样，大便量增加，病程在2月以上。可伴神疲乏力，脐腹冷痛，喜暖，形寒肢冷，舌质淡，苔白，脉沉细。

1.3治疗方法对照组给予常规西药治疗，诺氟沙星03，bid；蒙脱石散剂3 g，tid。治疗组给予四逆散合四神丸加味，日1剂，分两次口服，20天1个疗程。兼见神疲乏力，面色萎黄者，加四君子汤；脘腹胀满者，加焦楂、神曲；泄泻肠鸣，胁肋胀痛者，加柴胡、香附；腹痛明显，加白芍、木香；治疗组和对照组患者在治疗期间，均要求禁食生冷油腻不洁食物，以免影响疗效。停药3月后观察复发病例。

1.4疗效判定标准治愈：症状消失，大便日1～2次，质中，停药3个月以上不复发；有效：症状基本消失，大便成形，但停药3个月内复发；无效：症状未消失，大便未见改善；[3]

1.5统计学方法所有数据采用SPSS1.90软件包进行统计，计数资料用卡方检验，计量资料用t检验。

2结果

因各种因素影响，治疗组脱落病例6例，对照组脱落病例4例，治疗组最终纳入病例42例，对照组32例。两组患者疗效比较，结果见表1及表2。

3典型病例

患者张某，男，63岁，于201.3年10月1.3日以“反复腹泻6年”为主诉就诊。患者反复腹泻6年，常因情志变化、饮食不节或气候交替加重，自服“思密达或黄连素片”后症状可缓解，平素大便3～4次/日，常晨起大便，为黄色稀糊状便，偶有少许黏液，无脓血夹杂，偶有腹部隐痛，喜温喜按，腹胀肠鸣，伴神疲乏力，形寒肢冷，四末欠温，舌质淡，苔薄白，脉沉细。考虑阳虚泄泻，治疗以温阳止泻为主，予四逆汤合四神丸加味。方药如下：制附片（另包，开水先煎4小时）100 g，干姜10 g，吴茱萸10 g，肉豆蔻1.5 g，五味子10 g，补骨脂10 g，党参20 g，炒白术1.5 g，茯苓20 g，薏仁30 g，怀山药1.5 g，泽泻10 g，炒柴胡10 g，香附6 g，炙甘草10 g。连服1周。10月20日二诊，患者诸症皆减，大便2次/日，晨起第一次成形软便，乏力改善，无腹胀，去柴胡、香附，继服2周，大便1次/日，为黄色成形软便，诸症消失。随访3月，未见复发。

4讨论

《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”。汪昂曰：“久泄皆由肾命火衰，不能专责脾胃”。 脾胃虚弱所以不能腐熟水谷，输布精微，除脾胃本身之外，同时亦需赖肾阳之温煦，“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，阴虚盛极之时，即令人洞泻不止也。”脾阳与肾中真阳密切相关，命门之火能助脾胃腐熟水谷，促进肠胃消化吸收，而中老年人久病体弱或久病之后损伤肾阳，肾阳虚衰，命火不足不能温煦脾土，运化失常而引起慢性泄泻[4]。

《伤寒论》389条“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”；353条“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。中老年久泻，肾阳虚衰，故采用四逆汤加味以温阳散寒。方用附子、干姜气味雄厚，能走能守，相辅相成，合奏温中回阳之功。其中附子重在振奋阳气，以治恶寒，四肢厥逆，汗出不止，脉沉细弱，干姜重在温中祛寒，以治中焦虚寒，呕吐下利；灸甘草缓和姜附之烈性，且有补益脾胃之功。使脾胃运化正常，腐熟水谷，分清别浊，以使疾病迅速痊愈。四神丸出自《证治准绳》，具有温补脾肾、涩肠止泻作用，主治命门火衰所致腹泻。方中补骨脂为辛苦大温，能补相火以通君火，火旺乃能生土，温补肾阳，暖脾止泻；辅以肉豆蔻温脾暖肾，涩肠止泻；佐以吴茱萸辛热除湿燥脾，能入少引厥阴气分而补火，温中散寒。肉豆蔻与吴茱萸相配，脾肾兼治，使命门火足则脾阳得以健运，温阳涩肠之力相得益彰；五味子为酸敛固涩，五味子咸能补肾，酸能涩精，涩肠止泻，盖久泻皆由于肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣[5]。临床兼见神疲乏力，面色萎黄者加四君子汤及薏苡仁、山药等品以益气健脾，复运化之功能。并加泽泻分利小便，以利小便而实大便；兼见嗳腐吞酸，脘腹胀满者，加用焦楂、神曲消食导滞；胁肋胀痛，腹痛肠鸣者，宜抑肝扶脾，应用柴胡、香附疏肝解郁，活血行气；腹痛明显者，加用木香、白芍理气止痛等。

中老年慢性泄泻与其饮食结构、生活习惯、精神心理等多种因素有关。因此，临床在应用药物治疗的同时，姜老师十分重视对其进行健康宣教，并针对患者具体情况提出相应的合理饮食结构，改变不良的生活习惯，增强临床疗效减少复发率。

参考文献：

[1]高芳补中益气汤加减灌肠治疗慢性泄泻62例[J]光明中医201.4，29（6）：1.20

[2]国家中医药管理局中医病症诊断与疗效判定标准[S]1.994：9

[3]卫生部中药新药临床研究指导原则[S]北京：中国医药科技出版社，2002：1.41

[4]王承琳健脾渗湿汤治疗肠易激综合征性腹泻52例疗效观察[J]社区医学杂志201.1，9（1）：51-52

[5]马纯清四君子汤和四神丸加减治疗慢性泄泻临床观察[J]光明中医2009，24（1.1）：21.1.9-21.20