小儿重症肺炎合并心力衰竭探讨

刘凯

摘要：目的 探讨小儿重症肺炎合并心力衰竭的临床表现及治疗方法。方法 我院收治76例小儿重症肺炎合并心衰患儿，进行抗感染和抗心衰的治疗，同时针对病情和患儿症状，使用给氧、镇静止喘、雾化吸入疗法等抢救性和辅助性治疗措施。对于小儿抗心衰治疗，在使用常规药物洋地黄的基础上，同时加用多巴胺联合米力农或洋地黄+酚妥拉明治疗。结果 治疗后各项指标均优于治疗前，P<0.05，有效率100%。结论 以上治疗方法临床上取得良好治疗效果。

关键词：小儿重症肺炎；心力衰竭；临床分析

小儿肺炎是婴幼儿呼吸道感染的常见多发疾病，是小儿常见疾病中对生命威胁最大的疾患之一[1]。小儿肺炎主要由细菌、病毒及肺炎支原体等感染引起的呼吸道疾病，一般多发于4岁以下婴幼儿。小儿重症肺炎由于神经体液因素等各方面易发生心肌损害、肺动脉高压而合并心力衰竭[2]。对我院收治76例小儿重症肺炎合并心衰患儿临床治疗方法和体会探讨如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2011年12月～2014年12月收治76例小儿重症肺炎合并心衰患儿，男40例，女36例；年龄3个月～3岁；病程2～10d。3个月～1岁37例，1～3岁39例，平均年龄10个月。临床表现：咳嗽喘憋，多汗，面色苍白或青紫，四肢发凉，皮肤发绀，呼吸促（>60次/min），心动过速（>160次/min），有奔马律，双肺干湿罗音，肝脏增大。全部患儿均符合儿科学第四版小儿肺炎合并心衰的诊断标准。

1.2方法 本组全部患儿保持绝对卧床休息，采取半卧位，或者床头抬高30°～40°的体味，保持呼吸道通畅。立即给予鼻导管或面罩给氧，严重缺氧出现呼吸衰竭时可使用呼吸机。

1，2.1主要治疗方法

1.2.1.1抗生素治疗：为控制感染进行抗生素治疗，选用青霉素30～50万u/（kg·d），先锋必50～150mg/（kg·d），2次/d静点，菌必治20～80mg/（kg·d），1～2次/d静点。对青霉素、头孢菌素有过敏史或耐药者以及感染支原体肺炎者可选用红霉素20～30mg/（kgod）+5%葡萄糖液，2次/d静点。对病毒感染者联合应用病毒唑10～15mg/（kg·d），2次/d静点，1次/d静点。

1.2.1.2抗心衰治疗：使用洋地黄常规治疗，西地兰0.02～0.03mg/kg（>2岁），0.03～0.04mg/kg（<2岁）；同时加用多巴胺，按5～10μg/（kgomin）持续静脉用药，由于多巴胺在临床上强大的升压作用，治疗过程中随时观察，及时调整滴速，及时撤换。血管活性药物酚妥拉明0.1～0.2mg/kg/次，呋塞米1mg/kg利尿，氨茶碱2～3mg/kg解痉平喘，氨茶碱由于其对肾血管的扩张作用临床具有轻微的利尿作用。必要时加用米力农用量以0.25～0.75ug/（kg·min）持续静脉滴注，1疗程3～5d。

1.2.2对症（辅助）治疗方法 ①给氧：凡呼吸困难，紫绀或PaO2<60mmHg时，给予吸氧，严重贫血患儿缺氧时，可不表现紫绀，亦须及时吸氧，注意呼吸道保持畅通。一般采用鼻导管或面罩给氧，严重缺氧出现呼衰时，使用呼吸器；②雾化吸入疗法：对小儿咳嗽、咳痰不畅、喘憋者，可给予氧气射流雾化吸入，常用生理盐水1ml+万托林或特布他林+布地奈德0.5～1mg+氨溴索15mg，2～3次/d，可抗炎、解痉、止咳，促使粘痰液化、易于咳出。

2 结果

通过以上主要方法治疗及必要的对症（辅助）治疗，1w后，所有收治患儿临床症状及体征均有改善，表现为心率好转、肝脏缩小、精神状态明显改善、面色苍白及青紫消失、呼吸平稳，双肺湿罗音减少或消失。1w后，76例患儿显效55例，好转21例，总有效率100%。

3 讨论

3.1小儿重症肺炎合并心力衰竭的发病机理[3] 小儿重症肺炎基本病理变化由于肺炎引起呼吸机气体交换障碍，出现严重缺氧，肺部感染导致全身炎症反应，在细胞因子以及炎性介质参与下造成急性肺损伤。随着小儿重症肺炎病情加重，迅速发展，当患儿体质较差时，特别是原有佝偻病、营养不良、贫血的患儿易发生心力衰竭。病理生理是通气和换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症，酸中毒，缺氧导致肺小动脉收缩，肺动脉高压，右心负荷加重；同时病原体毒性产物也会影响心肌功能致使心衰发生。发生心衰时小儿面色苍白，烦躁不安，呼吸困难加重；眼睑浮肿，甚至下肢浮肿；颈静脉怒张，肝脏进行性增大；心率增快，超过160次/min，心音低钝，甚至听诊出现奔马律。

3.2 小儿重症肺炎合并心力衰竭的药物治疗 发生心衰时，应使病儿安静卧床，给予强心剂、利尿剂、吸氧，同时积极治疗肺炎。

3.2.1抗生素治疗 抗生素药物的选择上应根据病情、可能的致病菌及病毒选用有效抗生素。对于病毒感染者应早期加用抗病毒药物，并尽可能静脉用药，以迅速发挥作用，保证疗效。

3.2.2小儿重症肺炎由于发生心肌损害、肺动脉高压，及受神经体液因素的影响，并发心力衰竭较常见。传统的非洋地黄制剂如β受体阻滞剂治疗心衰疗效临床得到认可，但对婴幼儿疗效较差，长期服用易产生耐药性，尤其对于晚期心力衰竭伴有低心排的患者疗效更差。磷酸二酯酶抑制剂[4]是一种新型正性肌力药物，具有正性肌力和扩血管作用，它能够很好地克服传统强心药物使用过程中心率加快心肌耗氧量增高以及β受体下降引起药物作用下降等方面的缺陷，试用于治疗顽固型心力衰竭。除吸氧，使用镇静剂外，应快速使用洋地黄制剂（注意该药禁用于"肥厚、梗阻、二尖瓣狭窄"等心脏疾病，使用中注意观察患儿心率），迅速控制心衰，用药量一般比计算量偏小，因治疗量与中毒量接近，一般用药1～2d心衰纠正后，不再维持用药。洋地黄，多巴胺是传统的正性肌力药物，目前仍是心衰临床治疗中的两类常用药物。

3.3新生儿、小婴儿一般不用镇咳药[5]，①因痰阻，②喂药不当易导致呛咳，引发吸入性肺炎，窒息死亡等危险，雾化吸入疗法适用于小儿止咳，其避免了以上治疗障碍，且措施效果显著。

3.4由于小儿呼吸系统发育不完善，易发生缺氧和二氧化碳储留，因此给予低流量持续给氧，以免局部氧浓度过高刺激颈动脉体和主动脉弓化学感受器反射性发生呼吸抑制，也有报道过小婴儿由于过高吸氧引起急性视网膜病变。

参考文献：

[1]梁任，陈恺杰，钟巨斌.血浆BNP对小儿重症肺炎合并心衰的诊断价值[J].河北医学，2010，16（04）：419-420.

[2]李东良.小儿重症肺炎合并心衰70例临床分[J].按摩与康复医学，2012，3（2）：252-253.

[3]易容松，韦拔，张森雄.米力农、多巴胺联合治疗小儿重症肺炎合并心衰的疗效观察[J].海南医学，2009，20（04）：69-71.

[4]边亚.米力农治疗顽固性心力衰竭的疗效观察[J].河北医药，2012，34（01）：98-99.

[5]文剑.小儿重症肺炎合并心衰54例临床分析[J].医学信息（中旬刊），2011，（04）：129-130.

编辑/周芸霏