经皮肝胆囊穿刺引流术在高龄高危急性胆囊炎中的应用体会

刘忠

【摘要】 目的：探讨超声引导下经皮肝胆囊穿刺引流术在高龄高危急性胆囊炎人群中的应用。方法：对2010年1月-2016年5月先行经皮肝胆囊穿刺引流，择期行腹腔镜胆囊切除术的45例高龄高危急性胆囊炎患者临床资料回顾总结。结果：45例患者均一次置管成功，并在1～3个月内成功进行了腹腔镜胆囊切除术。结论：对高龄高危的急性胆囊炎患者先行经皮肝胆囊穿刺引流，择期行腹腔镜胆囊切除术是一项安全可靠的治疗措施。

【关键词】 高龄高危急性胆囊炎； 经皮肝胆囊穿刺引流术； 腹腔镜胆囊切除术

中图分类号 R575.61 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）28-0151-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.084

急性化脓性胆囊炎是肝胆外科最为常见的急症疾病，具有胆囊切除术的绝对手术指征，但目前我国已进入老龄化社会，急性胆囊炎患者中高龄高危患者明显增加，其中老年胆石症并发化脓性胆囊炎和化脓性胆管炎的比例较高，占12.8%～32.0%，且病变发展迅速，往往会发生休克、败血症[1]，且这一特殊人群年老体弱，发病时一般情况差，常合并重要脏器的功能不全，对于这些无法耐受急诊手术的患者，笔者所在医院近几年来应用超声引导下经皮肝胆囊穿刺引流，待症状缓解、一般情况改善后，择期再行腹腔镜下胆囊切除术。回顾总结笔者所在科自2010年1月-2016年5月的45例高龄高危急性化脓性胆囊炎，先行经皮肝胆囊穿刺引流择期行腹腔镜下胆囊切除术的患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月-2016年5月笔者所在医院收治的高龄高危急性梗阻性胆囊炎45例，其中男20例，女25例，年龄60～85岁，平均75岁；其中合并糖尿病35例，高血压、冠心病、房颤20例，慢性阻塞性肺疾病3例，休克7例；入院时发作时间为20 h～5 d。对于急性胆囊炎的诊断以中华医学会外科学分会胆道外科学组（2011版）为诊断标准：（1）症状及体征右上腹痛，Murphy征阳性，右上腹压痛、包块、肌紧张、反跳痛；（2）全身反应：发热，C反应蛋白升高，白血病升高，确诊为急性胆囊炎，症状和体征及全身反应至少各有一项为阳性；（3）在影像学上表现：胆囊长径大于8 cm，短径大于4 cm，壁厚大于4 cm[2]，上述患者均在症状缓解后1～3个月内完成腹腔镜下胆囊切除术。

1.2 方法

患者取平卧位或左侧卧位，彩超检查了解胆囊位置、大小及周围脏器情况，选择穿刺点和穿刺途径，穿刺点选择右肋下或第九肋间，尽量自胆囊床的中央进入胆囊，针道一般选择通过肝Ⅴ段，具体操作为彩超引导下使用8F“猪尾”引流管穿刺进入胆囊，抽出胆汁后将引流管插入合适深度，一般为5 cm，拔出针芯，外接引流袋，并妥善固定，抽取胆汁进行细菌培养及药敏。

1.3 术后处理

平卧6 h，监测生命体征，全身抗感染（根据胆汁培养药敏结果进行调整），补液，维持水电平衡，治疗患者基础疾病，如有引流管堵塞可冲洗，3周后拔除引流管。

2 结果

45例患者穿刺置管引流均成功，无胆漏、出血、气胸、肠管损伤等并发症的发生，患者腹痛、发热等症状迅速缓解，休克很快得到纠正，每天胆汁引流量100～200 ml，其颜色渐由浑浊变澄清，3周后拔除引流管，根据患者基础疾病情况均选择在1～3个月内行腹腔镜下胆囊切除术，无转腹，无死亡病例。

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展及提高，急性胆囊炎已多选择腹腔镜胆囊切除术，其炎症的轻重不再是是否选择腔镜手术的主要因素，但对于上述的一些特殊人群的急性胆囊炎，可能选择先行经皮肝胆囊穿刺引流，择期再行腹腔镜胆囊切除术，在安全性上为更妥。

3.1 老年患者急性胆囊炎的特点

老年患者的急性胆囊炎90%由结石引起[3]，其特点：（1）胆囊壁充血水肿明显。因老年人抵抗力差，很快发展为化脓性胆囊炎，如胆囊内压力继续升高，胆囊壁血管受压导致血供障碍，胆囊壁易坏疽穿孔。（2）胆囊动脉多为单支，而且老年人多合并动脉硬化，胆囊动脉管壁僵硬狭窄，腔内易形成血栓影响胆囊血供，而易发生胆囊坏疽穿孔。（3）老年人反应迟钝，一旦症状明显则胆囊已化脓，病情发展迅速，短期内可出现感染性休克或多脏器功能的损害而危及生命。（4）有一部分老年人来医院就诊时发作时间已超过72 h，对于急性胆囊炎，在发作72 h内组织以水肿为主，粘连较疏松，手术时易于分离，故在发作72 h内手术可以缩短手术时间，减少胆道损伤、出血及转腹等并发症的发生[4]，但超过72 h后胆囊炎症水肿更加明显，粘连加重，解剖难度明显增加，对于这样的患者行腹腔镜胆囊切除术，不仅手术时间、难度明显增加，术中出血、损伤邻近脏器的可能性大大增加，而且转腹率也明显增加，本组45例择期均行腹腔镜胆囊切除术，无一例转腹。

3.2 对于择期行腹腔镜胆囊切除的手术时机的判定

急性胆囊炎症状、体征消失，白细胞计数恢复正常，影像学检查提示胆囊无肿大，胆囊壁厚<4 mm，可作为胆囊急性炎症消退的依据，此时进行手术，手术难度已大大降低，但可能也有少数病例胆囊三角解剖欠清楚，存在粘连，这除了与胆囊炎症本身有关外，还与穿刺点太靠近胆囊颈部有密切关系，所以穿刺时尽量以胆囊床中央为穿刺点，以减少胆囊三角处的粘连而减少手术的难度。另外此时有部分患者胆囊颈管仍有结石嵌顿，但从实际手术操作来看这不是手术时机的判断因素。

3.3 经皮肝胆囊穿刺引流的适应证和禁忌证

经皮肝胆囊穿刺引流术简单易行，并发症少，疗效快而确切，从而被指南推荐用于中重度急性胆囊炎的治疗[2]，但也不能刻板的强调对急性胆囊炎先行经皮肝胆囊穿刺引流，择期行腹腔镜胆囊切除术，这并非理性，这样可能存在延误治疗，错失最佳手术时机，增加手术难度与风险，且有高达15%的患者短期内急性胆囊炎再次发作或继发胆管结石、胰腺炎[5]，而使病情加重，风险增加，医疗成本加大，甚至择期治疗计划失败而匆忙急诊手术。故对于选择经皮肝胆囊穿刺引流的患者有严格的适应证和禁忌证。

适应证：急性梗阻性化脓性胆囊炎、急性非结石性化脓性胆囊炎、胆囊积脓患者经短期非手治疗未见好转，且年老体弱、合并有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病，不能耐受麻醉和手术者及家属拒绝手术者，为赢得抢救时机均可行经皮肝胆囊穿刺引流术。对有弥漫性腹膜炎，大量腹腔积液，胆囊坏疽穿孔者、胆囊壁厚且囊腔小，可疑癌变者，有Charcot三联征、B超提示胆囊萎缩、胆管扩张，有明显出血倾向者及穿刺时患者不能配合者均应视为禁忌证[6]。

3.4 穿刺体会及注意事项

（1）整个穿刺过程必须让穿刺针在超声的直视下操作；（2）在肝内的针道应与肝边缘距离大于2.5 cm，尽量在胆囊床的中央区进入胆囊，且不靠近胆囊颈部，绝对避免在胆囊裸区进针；（3）针道要避开肝内血管，以减少穿刺道出血的发生；（4）胆囊腔内引流管长度以4～6 cm为宜，太短易滑脱，太长易堵塞，还可能导致患者疼痛。

3.5 引流管拔除的时机

长时间的带管可能会带来胆汁渗漏、胸膜渗出并感染、引流管移位、折断或脱出等并发症，大部分患者不能耐受[7-8]。笔者选择拔除引流管的时机为：（1）置管时间为3周左右，患者先出院，到时候来院拔管；（2）患者无急性胆囊炎的症状和体征；（3）引流出的胆汁不浑浊，细菌培养阴性；（4）血常规及肝功能基本正常；（5）有部分学者认为术后2～3周行胆道造影证实胆道通畅后方可拔管[9]，笔者认为拔管前无需造影，因为有部分急性胆囊炎的患者胆囊管内有结石嵌顿或由于炎症胆囊管已闭塞，另外造影可能会导致：①逆性胆道感染；②如胆囊颈管内有结石，造影时有将结石推入胆总管的可能。所以笔者拔管前不作胆道造影。

综上所述，对于一些高龄高危急性胆囊炎患者，在其急性发作期，因当时一些高危因素的影响导致不能急诊行胆囊切除术，采用先行经皮肝胆囊穿刺引流，待炎症控制视其基础疾病择期行腹腔镜胆囊切除术，符合控制损伤理念，是一项比较可靠的治疗措施。

参考文献

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[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）[J].中华消化外科杂志，2011，10（1）：9-13.

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[4] Abdulmohsen A，Al-Mulhim.Timing of early laparoscopic choleeystectomy for acute cholecystitis[J].JSLS，2008，12（3）：282-287.

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[6]刘浔阳.老年人危、重症急性胆囊炎通向择期手术的桥梁-超声引导下经皮胆囊穿刺置管造瘘术[J].中国普通外科杂志，2002，11（2）：65-66.

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[8]王雨，刘湘林，阎勇，等.急性胆囊炎联合、分期及微创治疗512例临床疗效分析[J].西南国防医药，2011，21（11）：1195-1197.

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（收稿日期：2016-06-29）