PFNA和DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较

吴运成++何林果++郑勇杰++蒋广瑞

[摘要] 目的 比较防旋髓内钉（PFNA）与动力髋螺钉（DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效，探讨老年患者股骨粗隆间骨折的最佳治疗方案。 方法 选择80例行手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者，随机分为PFNA内固定组和DHS内固定组，每组40 例。观察两组患者疗效、手术时间、手术切口、术中及术后出血量、并发症、髋关节功能。结果 PFNA、DHS组的优良率分别为90.0%和82.5%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组手术时间、切口大小，术中、术后出血量比较，PFNA内固定组优于DHS内固定组（P<0.05）。PFNA内固定组患者治疗的早期功能恢复、骨折愈合时间明显优于DHS内固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 老年患者股骨股骨粗隆间骨折的手术治疗，采用PFNA 治疗的疗效更好，早期功能恢复更快，骨折愈合时间更短。

[关键词] 股骨粗隆间骨折；防旋髓内钉（PFNA）；动力髋螺钉（DHS）； 并发症

[中图分类号] R681 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0064-03

目前随着人口的老龄化，老年性骨质疏松骨折患者逐年增多。老年患者跌倒后致髋部骨折多为股骨粗隆间骨折，约占全身骨折的3.58%[1]。老年患者骨折保守治疗后长期卧床可导致严重的并发症（如褥疮、 坠积性肺炎、 深静脉血栓、 心脑血管意外等），或使原有内科疾病加重，成为引起死亡的主要原因之一[2]。现阶段，针对骨质疏松所致的股骨粗隆间骨折的治疗方案中，手术治疗为首选治疗方案，而PFNA和DHS内固定为现阶段最常用的两种手术方案。为比较两种方案的疗效，选取我院自2011年2月～2014年2月收治的选择性应用PFNA和DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者80例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择80例老年股骨粗隆间骨折患者，均于骨折后3～10 d行手术治疗。纳入标准[3]：年龄65岁以上老年患者，男女不限，经临床查体和影像学检查确诊为单侧肢体股骨粗隆间骨折，ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级者。排除标准：影像学检查提示股骨内侧弓不完整及后侧皮质有粉碎者；合并身体其他部位骨折者；合并严重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者；既往有下肢DVT及肺栓塞病史者。80例患者中男34例，女46例；年龄65～95岁，平均（72.0±4.5）岁；左粗隆间骨折46例，右股骨粗隆间骨折34例；外伤原因：平地跌伤66例，车祸6例，其他原因8例；Evans-Jensen分型[4]：Ⅰ型20例，Ⅱ型15例，Ⅲ型16例，Ⅳ型16例；Ⅴ型：13例；合并疾病情况：高血压56 例，糖尿病55 例，冠心病43例，曾有脑血管意外15例，贫血18例。将患者随机分为PFNA内固定组和DHS内固定组，每组40 例。两组患者年龄、骨折分型、合并疾病等情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

术前签署手术知情同意书及告知患者行何种手术，术前均使用下肢皮套或踝套临时制动，尽快完善术前检查，术前积极合并疾病治疗，如控制血压、血糖，纠正贫血状态至合适手术。根据患者身体情况给予硬膜外麻醉或全身麻醉。安装好手术牵引架，术前C臂透视闭合复位，在复位取得满意或相对满意后固定好牵引床架，消毒等。

PFNA内固定组：若骨折复位不满意，先在骨折端处有限切开复位作巾钳固定；若复位较好可直接取股骨大粗隆顶部切口2～3 cm，将皮下肌肉组织进行适当的分离。触摸寻找大粗隆顶部，于大粗隆顶部定位偏内侧前1/3 与后2/3 间开孔，沿股骨干方向插入导针至髓腔。C臂透视准确定位后使用专用器械扩髓，在股骨髓腔中插入合适长度和直径PFNA主钉。调整好股骨颈方向前倾角，用导向器向股骨颈内钻入导针，C臂机透视正、侧位导针位于股骨颈中下方的1/3 处、股骨颈的正中处。根据导针的深度，选择长度合适的带防螺旋刀片近端锁钉，安装远端瞄准导向器，根据骨折稳定程度置入远端动态或静态固定锁钉。最后拆除所有辅助瞄准器后在主钉近端尾帽拧入限制防旋头钉活动。冲洗术区后放置负压引流球，缝合。

DHS内固定组：以股骨大粗隆外侧为中心于远端作一长约6～10 cm切口，暴露股骨大粗隆及近端股骨，在粗隆下2cm约平小粗隆处放置135°颈干角导向器，以15°前倾角将导针钻入股骨颈，C臂机定位正、侧位均位于股骨颈下1/3～1/2之间，且导针深至股骨头面下约0.5～1.5 cm之间，进行攻丝，置入头钉。头钉应在关节面下1～1.5 cm 左右，套入DHS钢板，螺钉固定钢板，最后旋入头钉锁定螺钉。同时伴有小粗隆骨折者，可使用巾钳固定小粗隆，经钢板上或钢板外螺钉固定。最后放置负压引流管，逐层关闭切口，包扎。

上述两种术式，患者引流管均于术后24～48 h后拔除，12～14 d内拆钱。

1.3 观察指标

随访6～16个月（平均12个月）。观察指标：①手术时间；②切口大小；③术中、术后出血量；④术后并发症发生率（并发症包括头颈螺钉切割，术后再骨折，骨折不愈合，头颈螺钉退出，术后断钉，再次手术，动、静脉血栓形成，肺部感染，泌尿系感染等）；⑤髋关节功能；⑥疗效。

1.4 疗效评定标准

采用Harris法评分[5]，于术后1、3、9、12个月复查X线片正侧位，检查髋关节活动度，并且计算治疗优良率。优≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计数资料行χ2检验、计量资料行t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术时间、切口大小、术中出血量、术后出血量比较

DHS内固定组手术时间长，切口长，出血量多。PFNA内固定组手术时间短，切口小，出血量少。两组比较差异有统计学意义（P<0.05 ），见表1。

2.2 两组疗效比较

根据Harris法评分，PFNA、DHS内固定组的优良率分别为90.0%和82.5%，两组比较差异无统计学意义（χ2=3.58，P>0.05）。见表2。

2.3 两组部分负重时间、平均骨折愈合时间及术后并发症发生率比较

PFNA内固定组部分负重时间、骨折愈合时间较DHS内固定组短，差异有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

老年性骨质疏松症致股骨粗隆间骨折患者逐年增多。手术治疗可减少卧床并发症，提高生存率和生存质量已是大部分骨科医生共识[6-8]。内固定物材料发展迅速，早年使用钢板系统固定，但由于其生物力学不稳定，断钉、再骨折率高逐渐被淘汰。

DHS曾被作为股骨粗隆间骨折治疗的“金标准”，取得了相当满意的疗效。但存在一定适应证问题。DHS单头钉固定抗旋转能力较差，对于骨质疏松严重者，容易出现头钉向外脱出。头钉在股骨颈内摆动致股骨颈部缩短、折端移位，颈干角改变等并发症。故患者手术后早期功能锻炼、部负重时间和愈合时间均相对较长。对合并有股骨小粗隆骨折，粗隆后壁骨折患者， 由于缺乏股骨距的有效支撑，内固定失败率较高， 特别是反粗隆间骨折中发生固定失败率可达24%～56%[9-11]，对于存在股骨粗隆外壁劈开骨折或沿粗隆至下方骨折患者，甚至在术中出现难以放置头钉固定而临时改用带档板DHS固定和锁定钢板固定的尴尬境地。因此并非所有类型股骨粗隆间骨折都适合DHS内固定[12，13]。

DHS手术切口相对较大、软组织剥离较广，放置头钉和钢板位置要求高，钉板系统固定手术时间长、术中出血量较多，所以陈建东等[14]认为，在股骨粗隆间骨折临床中治疗采用DHS虽然疗效较好，但存在手术切口大、骨骼钻孔多、创伤大等缺点。

PFNA是国际内固定研究学会（AO/ASIF）在PFN的基础上改良而来的，是一种股骨近端骨折髓内固定，力学性能较DHS髓外固定钉板系统更稳定。其顶端有6°的外翻角，配合手术牵引床手术操作简便，闭合复位良好情况下手术治疗切口小[15]，对近端软组织剥离小，因此理论上能够缩短手术时间，出血量比DHS更少。

PFNA 的近端抗旋刀片为螺旋十字设计，抗旋转和成角稳定性强，操作时直接用锤打入股骨颈内，能够嵌压周围骨质，减少了松质骨的丢失，抗旋刀片头钉与股骨颈内骨质间，与髓钉及近端皮质骨间形成牢固的锚合力，具有良好力学稳定性，能很好地防止旋转及塌陷。对于老年骨质疏松的患者防止髋内翻发生尤其有利。

PFNA远端锁钉还能根据骨折稳定情况选择静、动态锁定的加压功能，在静定固定中，能确保钉与骨的有效固定，并能同时固定两处骨折，从而形成中心固定，能有效预防粉碎骨折及股骨多段骨折的长度与旋转，不仅固定效果好，且利于术后尽早进行锻炼，从而利于患者功能的恢复[10，11]。患者多能够适应术后早期进行功能锻炼和下地活动。

本研究提示：在股骨近端复杂性骨折治疗中，采用PFNA 治疗的疗效更显著，早期功能恢复更快，骨折愈合时间更短。我们在评价两种固定方式手术时认为，PFNA小切口手术学习曲线相比开放式DHS手术时间相对较长，PFNA术中使用C臂透视次数明显多于DHS。对于老年患者的骨折手术，以安全有效为主，手术时间宜短，出血量宜少。高龄患者手术目的在于能早期进行床上锻炼，而不限于何种固定方式和骨折复位优劣情况。术者应对患者术前情况（包括健康状态及日常活动能力）作合理评估，并根据对两种手术的熟炼情度为患者选择合适的手术方式。

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（收稿日期：2016-06-01）