穿透性粥样硬化性主动脉溃疡的MSCT表现及诊断价值

杨秋云，石安斌，翟建春，吴继雄，方文亮，张文俊

（中信惠州医院医学影像中心，广东 惠州 516006）

穿透性粥样硬化性主动脉溃疡的MSCT表现及诊断价值

杨秋云，石安斌，翟建春，吴继雄，方文亮，张文俊

（中信惠州医院医学影像中心，广东 惠州 516006）

目的：探讨穿透性粥样硬化性主动脉溃疡（PAU）的MSCT表现及诊断价值。方法：选取我院经手术或主动脉造影确诊的PAU患者80例作为研究对象，比较单纯性溃疡和复合型溃疡患者的临床资料、MSCT特点及溃疡形态的差异。并比较CT增强扫描、CT图像后处理及CDFI诊断单纯性溃疡和复合型溃疡的准确率。结果：单纯性溃疡的主动脉厚度和累及范围低于复合性溃疡合并壁间血肿和复合性溃疡合并主动脉夹层（P＜0.05）。单纯性溃疡患急性主动脉综合征的比例小于复合性溃疡合并壁间血肿和复合性溃疡合并主动脉夹层（P＜0.05）。单纯性溃疡、复合性溃疡合并壁间血肿、复合性溃疡合并主动脉夹层患者的溃疡形态比较差异有统计学意义（P＜0.05）。CT增强扫描、CT图像后处理及CDFI诊断单纯性溃疡的准确率差异有统计学意义（P＜0.05），三者对复合性溃疡合并壁间血肿的诊断准确率差异无统计学意义（P＞0.05），三者对复合性溃疡合并主动脉夹层的诊断准确率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：MSCT能准确显示PAU的病变特点，且其诊断准确率高于CDFI。

体层摄影术，X线计算机；超声检查，多普勒，彩色

急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）发病率较高，主要临床表现为急性胸痛［1］。AAS包括一组有相似临床症状的异质性疾病：典型的主动脉夹层分离（aortic dissection，AD）、主动脉壁内血肿（intramural aortic hematoma，IMH）及穿透性粥样硬化性主动脉溃疡（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）。PAU是该病主要分型之一［2］，可致动脉粥样硬化斑块破裂，形成穿透性膜溃疡及限局性龛影［3］，且预后较差、死亡率较高。因此，寻找早期准确的诊断手段对该病预防和治疗至关重要。MSCT无创、扫描速度快，可立体显示病灶情况［4-5］，被广泛应用于各科

临床诊断中，但目前关于在PAU诊断及治疗中的应用仍存在较多争论。本文选取2013年3月到2015年10月我院经手术或主动脉造影确诊的80例PAU作为研究对象，探讨MSCT对PAU的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料80例中，男47例，女33例；年龄37～77岁，平均（64.29±8.78）岁。均行MSCT、CDFI和CT检查。其中57例有高血压病史，37例有高血脂病史，30例有糖尿病病史，20例有吸烟史；45例以AAS就诊，其中胸背部疼痛36例，剑突下疼痛25例，两者均有17例；35例无AAS，其中胸闷、气短26例，无明显症状，因冠心病、胰腺炎、结石病等就诊11例。将80例分为3组：单纯性溃疡组37例，复合性溃疡合并壁间血肿组19例，复合性溃疡合并主动脉夹层组24例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT扫描采用Siemens Somatom Definition AS 64排128层4D螺旋CT扫描仪。扫描范围从主动脉弓到腹主动脉分叉，扫描参数：120kV，200mA，准直器宽度64×0.6 mm，球管旋转速度0.33 s/r；扫描螺距1，原始图像层厚10 mm，轴位薄层重建图像层厚1.0 mm，重建间隔1.0 mm。增强扫描时选择双筒高压注射器以流率3.5～4.5 mL/s注入对比剂优维显（350 mgI/mL），后以相同流率注入生理盐水20 mL。选择机器bolus-tracking对比剂追踪软件确定延迟扫描时间，扫描时患者屏气，扫描选择主动脉弓层面，阈值设置为120 HU，模式为自动触发扫描。原始数据重建后传输至后处理工作站，行MPR、MIP、VE和VR处理［6-7］。所有图像重建均由2名心血管影像学专科医师进行操作。

1.2.2 超声检查选择Philips HD11XE中高端四维彩色多普勒超声诊断仪，检测探头选择5-1 MHz凸阵探头，患者取平卧位，探头于胸正中线偏左侧开始检测，经肘静脉团注超声对比剂六氟化硫微泡2.5 mL，再推注1%氯化钠液冲洗后探查血管形态及血管内对比剂充盈程度，检测灌注区是否有异常回声；后分别探查胸部主动脉血流充盈程度、血流方向、斑块位置及溃烂程度。全部影像学分析均由2名心血管影像学专科医师操作。

1.3 观察指标比较单纯性溃疡和复合型溃疡患者的年龄、性别比、主动脉厚度、主动脉直径（主动脉外壁的最大距离）、CT密度值、累及范围、钙化内移（主动脉外侧壁至钙化外侧缘的距离）、AAS的差异。比较单纯性溃疡和复合型溃疡患者的溃疡形态。比较CT增强扫描、CT图像后处理及CDFI诊断单纯性溃疡和复合型溃疡的准确率。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件处理数据，正态计量资料比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组PAU临床特点比较（表1）本研究中，男性PAU发病率高于女性（P＜0.05）。80例中，45例以胸背部疼痛或剑突下疼痛的AAS就诊，35例以胸闷、气短或其他部位不适就诊，单纯性溃疡患者有AAS的比例小于其他2组（均P＜0.05）。

表1 3组临床特点比较

2.2 3组PAU的MSCT特点比较（表2）单纯性溃疡患者的主动脉厚度和累及范围与其他2组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），3组主动脉直径、CT密度值及钙化内移的差异均无统计学意义（均P＞0.05）（图1）。3组溃疡形态比较差异有统计学意义（χ2=19.696，P=0.012）。

2.3 CT增强扫描、CT图像后处理及CDFI诊断PAU的准确率比较CT图像后处理诊断单纯性溃疡的准确率为86.49%（32/37），增强扫描为67.57%（25/37），CDFI为59.46%（22/37），三者比较差异有统计学意义（χ2=6.983，P＜0.05）；CT图像后处理诊断复合性溃疡合并壁间血肿的准确率为89.47%（17/19），增强扫描为73.68%（14/19），CDFI为63.16%（12/19），三者比较差异无统计学意义（χ2=3.598，P＞0.05）；CT

图像后处理诊断复合性溃疡合并主动脉夹层的准确率为87.50%（21/24），CT增强扫描为66.67%（16/24），CDFI为54.17%（13/24），三者比较差异有统计学意义（χ2=6.415，P＜0.05）。

表2 3组MSCT特点比较

图1 男，42岁，主动脉穿透性粥样硬化性溃疡图1a～1d分别为横轴位、冠状位MPR、VR及MIP图像。主动脉走行迂曲，管壁可见多处乳头状、指状及不规则形粥样斑块及钙化斑块影

3 讨论

3.1 PAU病理学表现既往研究［8］均将PAU归类为具有独立临床及病理特征动脉血管病变，其主要病理表现为动脉溃疡蚀透弹力膜贯穿至中膜后，形成动脉管壁血肿。其多发于合并高血压的高龄重度动脉粥样硬化患者［9］，早期症状仅局限于动脉内膜，随着时间发展而逐步累及内弹力膜、中膜等更深层动脉膜组织，形成深度粥样化性溃疡或甚至主动脉假性动脉瘤，造成瘤破裂出血，诱发患者死亡。PAU病灶主要位于胸及腹部主动脉［10］，包括单纯性溃疡和复合型溃疡，单纯性溃疡又称Dieulafoy病，胃黏膜下恒径动脉破裂出血，以往本病需手术诊治，目前主要依靠胃镜明确诊断和治疗。复合型溃疡多见于男性，临床上常先有十二指肠溃疡，后有胃溃疡，可能为十二指肠溃疡引起幽门狭窄，导致胃扩张及胃窦部刺激，造成促胃液素的释放，胃酸分泌过多，继发胃溃疡形成。其发病机制可能与HP感染引起的炎症及胃酸分泌异常有关。其中前者发病率相对较高。笔者通过对比2种溃疡的患者资料，发现各类PAU患者平均年龄普遍高于60岁，与文献［11］报道一致。同时，笔者发现男性发病率略高于女性，可能因为男性患者吸烟、酗酒等不良习惯易造成高血压及动脉粥样硬化［11］，从而造成PAU发病率相对较高。由于PAU多发于高龄患者，导致该病临床急救难度较大，患者预后较差、死亡率较高，因此，笔者认为选择合适早期诊断方式对其临床治疗具有显著意义。

3.2 医学影像在PAU早期诊断的临床价值彩色多普勒超声诊断PAU，因其扫查动脉溃疡病灶界面回声信号阻抗低，解剖显像和功能显像清晰度不高，难以区分小块非特异性溃疡斑块和正常血管壁组织，诊断鉴别能力较低，而超声造影虽可增强血流信

号［12］，改善成像质量，但对比剂具有放射性和化学毒性，易对机体造成侵害。因此，本研究选择六氟化硫微泡作为对比剂，其由微气泡外裹六氟化硫构成，体积和红细胞相近，注入血管后不会被枯氏细胞清除，并能由肺循环排出，对肝、肾和心脏等器官无毒性，造影增强稳定性较高。目前，CT扫描被逐渐应用于各类血管急症检查，PAU影像学表现主要为主动脉内显示出较明显类消化道溃疡“×”线型“龛影”［13］，但仅可辅助检查医师了解溃疡灶的位置及程度，对PAU的转归无法进行判断。随着技术的发展，MSCT可准确显示PAU溃疡状突起数量及大小，并可获得早期溃疡血管钙化或轻微移位内膜的高分辨力图像，便于医师及时发现轻微病灶判断病情发展。因此，在本研究中，笔者分别采取多普勒超声造影、MSCT对PAU患者进行检查，从而对比分析各检查方式的临床价值。

3.3 PAU的常规CT和MSCTA表现文献［14］报道，主动脉壁增厚是PAU基本影像征象。本研究中，单纯性溃疡、复合性溃疡合并壁间血肿及复合性溃疡合并主动脉夹层患者的主动脉壁厚度均显著增大，其中以单纯性溃疡厚度最高，这表明主动脉壁增厚可作为医学影像诊断PAU的重要参考指标。有学者［14］认为，PAU患者主动脉壁厚度峰值范围为5～12 mm，直径20～36 mm，本研究结果与其一致。CT平扫示增厚主动脉壁密度高于真腔血液，造成单纯性溃疡患者的CT密度值最高，CT增强扫描示主动脉真腔血液注入对比剂后，其成像和增厚主动脉壁有明显对比，可清晰观察主动脉壁形态及结构，使测得的主动脉壁厚度更精准，因此应将主动脉CT增强扫描多用于PAU诊断中。

MSCTA检查PAU患者时仅发现少数患者主动脉壁点状溃疡血肿呈现分布，多数合并内膜钙化向内移位和伴有不规则增厚、钙化等。本研究PAU患者溃疡形态以乳头状溃疡为主，其次为不规则溃疡，原因可能为本研究患者病程较长，其粥样硬化斑块对主动脉侵蚀较深，造成溃疡面积增大，形成较大乳头状内膜片渗漏孔，这也表明研究中患者主动脉壁内血肿远期渗漏或破裂可能性较高，并进一步造成心包及胸腔积液，因此需及时治疗。

综上所述，MSCT诊断单纯性溃疡、复合性溃疡合并壁间血肿及复合性溃疡合并主动脉夹层的诊断准确率均显著高于CDFI，其诊断PAU更准确、直观和快捷，临床价值更高。

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2016-06-16）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.021

杨秋云，E-mail：515741795@qq.com。