国际视角探索在中国推行医疗体系支付方式改革的新思路

崔晴川

（上海交通大学安泰经济与管理学院，上海 200030）

国际视角探索在中国推行医疗体系支付方式改革的新思路

崔晴川

（上海交通大学安泰经济与管理学院，上海 200030）

发达国家广泛应用的按病种付费，在发展中国家却举步维艰。研究应用多元线性回归分析了医疗费用与患者的年龄、性别、住院时长、医院所在地及经济水平之间的关系，发现：在资源有限的情况下，发展中国家应首先聚焦常见病多发病，挑选其关键影响因素，简化DRGs流程，从而提高中国建立DRGs体系的可行性及可操作性。

按病种付费（DRGs）；支付方式；改革

1 材料与方法

1.1 抽样地址及样本

本研究采用回顾性研究的方法,收集了上海地区2008-2012年间18所综合性医院的32113条住院病人数据。按照经济水平的不同,首先将18所医院划分为三个等级,然后在三个等级中分别随机抽选一所医院。样本医院的所有出院数据都被包含在了我们的数据库中。选择2008年作为初始年份是因为2008年是我们可以获得充分医疗花费数据的最早年份,结束年份定在2012年是因为在我们进行分析时,2012年的数据是最新的。自2007年开始,上海的信息化水平逐步提升。本研究选取了2008-2012年间消化外科的32113名出院病人的数据作为样本进行分析。在所涵盖的疾病种类中,十二指肠溃疡以及肝硬化所占比例最高,分别为13428(41.8%)和7312(22.8%)。剩余疾病所占比例不足10%。最终选择了2008-2012年间的20740条出院病人的记录作为本研究的总样本。

1.2 参与者

本研究的病人为2008-2012年间入院并且出院时的主要诊断为肝硬化或者十二指肠溃疡的患者。这些疾病都是最近五年的疾病谱中排名前三的疾病。

1.3 数据以及统计学分析

首先,我们采用描述性统计学方法对病人和样本医院进行分析。然后,对于每位病人,我们将其年龄、性别、住院时间、主要及次要诊断以及总的医疗费用纳入考虑因素。医院则按照地区以及经济水平进行划分。在进行初步分析时,我们采用多重线性回归的方法寻找总的医疗费用与病人特征和医院之间的关联。我们选取总样本均值作为协变量常数。这个模型包括病人的因素—年龄、性别、住院时长、主要以及次要诊断、总的医疗费用,同样包括医院因素、地区及经济水平。为了分析医疗费用是否与医院的经济环境有关,本研究依据所处经济环境的水平将医院分为了高中低三个层次。

所有的数据分析均使用SPSS17.0软件进行。所有的小于0.5的P值都被认为是有意义的。

2 结果

2.1 构建我国医疗体系支付方式过渡期的改革思路

基于许多实践和理论的经验,本研究探索了一种在发展中国家逐步实现DRGs的方法：首先,需要分析该地区在一段时间内的常见多发病。其次,聚焦疾病谱上前几位的多发病,分析这些疾病医疗费用的有关因素(比如病人的人口统计学特征,诊断,治疗以及其他相关因素),优先为常见病多发病设定病组收费标准。在医疗信息化水平相对落后的发展中国家,这种方法也为DRGs的应用提供了一个理论架构,由此帮助发展中国家成功实现支付方式的转型。

图1 中国医疗体系支付方式过渡期的改革思路示意图

2.2 影响按病种付费方式定价标准制定的关键要素分析

研究首先从病案首页数据库中提取出了20740名以肝硬化及十二指肠溃疡为主要诊断的出院病人的年龄和性别记录。在这些出院病人中,男性病人所占比例不足一半。以十年为界,按年龄将所有病人分为五组,五组病人的住院费用并没有明显的升或降的趋势(表1)。肝硬化与十二指肠溃疡均为2008-2012年间上海地段医院最高发的疾病,为探索主要诊断对病人住院费用的影响,研究者首先分析了肝硬化和十二指肠溃疡两种疾病的住院费用在五年中的变化情况。在这五年中,肝硬化患者的平均住院费用先是从11531.75元上升 到12085.92元,然后又下降至10361.85元,而十二指肠溃疡患者的平均住院费用在这五年里处于不断波动的状态。为了进一步分析此两种疾病的住院费用是否不同,研究者应用t检验对其平均值进行了分析,发现P＜0.05,具有统计学意义。说明主要诊断对出院病人的花费有影响(表2,3)。

表4则是将出院病人的花费作为因变量,将病人的年龄、性别、住院时长作为自变量,住院地的经济水平视为哑变量(经济水平高的地区设定为高,经济水平中等的地区设置为中,经济水平低的地区设置为恒量),进行多重线性回归分析：针对肝硬化患者的回归模型,总体模型有较高的拟合优度,R方值为0.809。尽管年龄的非标系数未达到统计上的显著水平,十二指肠溃疡患者的年龄与住院费用是相关的,P＜0.05。而性别对于两种疾病都是不具有统计学意义的。

表1 2008-2012年上海市住院病人所在医院的描述性统计分析

表2 肝硬化与十二指肠溃疡住院费用的独立样本检验

表3 肝硬化病组部分影响因素分析结果

表4 十二指肠溃疡病组部分影响因素分析结果

3 讨论

纵观中国DRGs近二十年的历史,未完善的DRGs体系在中国大陆应用仍然最多。这种未完善的按病种付费被称作“单病种付费”,它并不是真正的按病种付费。为了完善这种简单的“一种疾病一种价格”的付费方式,经过五年的探索,北京出台了北京版的DRGs—BJ-DRGs。共包含108个疾病分组。然而BJ-DRGs的试用结果却并不理想。医疗标准以及经济的限制和一些其他的障碍都将其向着单病种付费的方向推去。而由于社会经济等制度的不同,我们能从发达国家借鉴的经验是非常有限的。因此,本文以消化科的数据作为案例验证分析了简化DRGs的流程将会使得DRGs的应用更加可行,虽然仍需进一步地提高样本量、细化疾病费用相关因素,但该观点的提出不仅对中国的支付方式改革,对发展中国家的DRGs发展都具有一定的创新性意义。

3.1 分析特定疾病费用的影响因素,简化DRGs流程

3.1.1 国内实践屡遇瓶颈

2001年,成都进行了引入澳大利亚修订版的DRGs的可行性的研究,研究者将1998-2001年间成都市三所医院的161478名病人按照澳大利亚修订版的DRGs(AR-DRGs)(第四版)进行了组合,这些病人的人口学特征、诊断、临床处理以及住院费用的信息都较为完善。进而基于16个关键特征,分为了553个组别,然而该研究无疾而终,并未进行更深层次的实践。为了增加可行性,2008年北京将553个疾病分组减少到108个,影响因素由16个减为13个,但是仍不能避免同样的困境,最终只有8家医院参与。

3.1.2 DRGs的推行或许要改变固有思路

因此,从正规的方式照搬国外经验很难适合我国国情,或许寻找各个临床科室的常见病,简化DRGs流程可以成为支付方式改革的可行性选择。例如,我们的实验首先证明,在上海地区,消化科最常见的住院疾病为肝硬化和十二指肠溃疡。然后通过对样本进行分析,发现年龄并非肝硬化患者住院费用的重要影响因素,但却是十二指肠溃疡患者住院费用的重要影响因素。因此,在形成支付标准时,对于十二指肠溃疡,年龄因素应该被考虑在内,而对于肝硬化,则无需考虑。由此为例证,通过纳入或排除某些影响因素的方式对疾病组定价是可行的。

3.2 DRGs或成中国医改的重要方向

一系列的研究证实,发展中国家的两大医疗困境为高昂的医疗费用和床位周转率的低效。这两大困境同样严重困扰中国的医疗行业。BJ-DRGs在控制医疗费用方面产生了最好的结果。在我们的研究中,对于消化系统最高发的两大疾病：肝硬化和十二指肠溃疡,住院时长与住院费用的关系尤为突出,使得同时解决两大困境成为可能。因此,DRGs的实施将提高医疗服务的效率,在兼顾质量的前提下,或成为中国医疗改革的重要方向。

3.3 研究的局限性以及下一步的研究方向

本研究有两个仍需进一步分析的方面：一是样本量有限,因此并不能代表全部人群的医疗消费分布。如果有足够大的样本,特定疾病住院费用影响因素的分析将会更加精确。此外,可以基于关键因素引入数据挖掘技术来研究疾病住院费用,从而为每种疾病确立更加精准的定价标准。另一方面,上海地区作为中国最为发达的城市,其经济和医疗水平都处于绝对领先地位,因此,本研究的结果并不具有普遍性。本研究只是为后续的研究者提供了支付方式向预付制转型的一种方法和理念,后续的研究将聚焦于使得研究结果可以直接应用。

发展中国家的现状尚未达到全面开展DRGs的要求。然而,在有限的资源下,寻找常见病和多发病,研究各科室有限的疾病,探索影响其医疗费用的因素,同时基于标准化的临床路径和精确的费用简化DRGs流程,对于提高DRGs在发展中国家开展的效能是很有帮助的。

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A feasibility study on exploring new ways of promoting reform in payment methods in medical system in China from international perspective

Cui Qingchuan

Background: Given limited health sources, how to make DRGs (Diagnosis Related Groups) more feasible is a big question in developing countries. This study contributes to the debate on how to bridge the pay-for-service and DRGs during the transitional period of payment reform. Methods: From 2008 to 2012, 32113 patients with cirrhosis or duodenal ulcer disease were chosen as sample. Using multiple linear regression analysis, the interrelationships between the total medical expenses of the inpatients, and age, gender of the inpatients, length of stay(LOS), region and economic level of the hospitals were examined. Results: The main findings were (1) length of stay(LOS) and the economic level of treatment location had a statistically significant impact on patients with cirrhosis or duodenal ulcer disease. Meanwhile gender isn’t a significant factor for both of them. (2) Under the premise of limited resources, developing countries should first narrow down to screen for common and frequently occurring diseases, then study the key factors which affect the treatment cost of the diseases. Conclusion: Based on picking out common diseases and their key factors, Simplification of the DRGs setting process will greatly increase the efficiency of implementing DRGs in the developing world.

Diagnosis Related Groups; Payment; Hospitals; China

R197

A

1005-9679(2016)02-0109-04

国家自然科学基金项目:质量管理中高维数据的统计过程控制研究(项目编号：71172131)；国家自然科学基金项目：质量控制与管理(项目编号：771325003)。

崔晴川,上海交通大学安泰经济与管理学院博士。