IgA肾病牛津病理分型与肾动态显像的相关研究

耿聪++叶小娟++姜远才+++陈晓芳

[摘要] 目的 探讨IgA肾病不同牛津病理分型与肾动态显像的关系。 方法 对行肾活检穿刺的78例IgA肾病患者进行牛津病理分型（MEST），对四项病理指标系膜细胞增生型（M）、毛细血管内细胞增生型（E）、节段性小球硬化或粘连型（S）、肾小管萎缩或间质纤维化型（T）进行评分并积分，M0、E0、S0、T0均计0分，M1、E1、S1、T1计1分，T2计2分，根据积分1～5分分为5组（A、B、C、D、E组），另选取24例健康体检患者作为对照组，所有患者均接受99Tcm-DTPA肾动态显像，并计算其肾小球滤过率（GFR）；记录各组的年龄、GFR值、24 h尿蛋白定量（UPRO）、内生肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）、血清肌酐水平（Scr），并与正常对照组进行比较。 结果 实验组各组的分布情况：A组11.54%、B组19.23%、C组35.90%、D组26.92%、E组6.41%，病理类型以M1E0S1T1多见；A组GFR值及UPRO、CCr、BNU、Scr均在正常范围内，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；B、C组UPRO、CCr、BNU、Scr尚在正常范围内，但GFR值已明显降低，UPRO明显升高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；D、E组GFR、CCr降低，UPRO、BUN、Scr升高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 肾动态显像检查能较准确评判不同病理类型的IgA肾病的严重程度，对指导临床治疗及评判预后有积极意义。

[关键词] IgA肾病；牛津病理分型；肾动态显像；肾小球滤过率

[中图分类号] R692.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）27-0013-04

IgA 肾病是指肾小球系膜区以IgA 或IgA 沉积为主的原发性肾小球疾病，其病理分型方法有多种，有早期的描述性分类诊断[1]、分级诊断[2]以及半定量评分[3]诊断。然而这些病理分型均各自存在一定的局限性。为此，本文对78 例经肾活检确诊的IgA 肾病患者按2009年《国际肾病》杂志正式公布的IgA 肾病牛津病理分型标准进行分型[4]，并对分型后各病理参数进行积分，研究其GFR及各临床指标间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2014 年10月～2015年10月接受肾穿刺活检明确诊断为IgA 肾病的78例患者的一般临床资料，其中男53例，女25例。另选24例健康体检患者作为对照组，采用回顾性分析方法，将所有入选的病例均逐项记录年龄、性别、24 h 尿蛋白定量（UPRO）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、内生肌酐清除率（Ccr）。

1.2 影像资料

所有患者均采用GE公司infinia VC Hawkeye 4 核医学设备检查，扫描矩阵为64×64，配以低能高分辨率准直器。患者正常饮食，检查前30 min饮水300～500 mL，显像前排空膀胱，受检者取仰卧位，用后置探头，视野包括双肾和膀胱。经肘静脉“弹丸”式注射显像剂99Tcm-DTPA 185 Mbq（体积小于1.0 mL）同时启动采集程序，以2 s/帧的速度采集60 s，为肾血流灌注相；随后以30 s/帧的速度采集20 min，为肾功能动态相。通过ROI技术从上述影像中勾画双肾轮廓， 算出肾小球滤过率（GFR），见封三图1。

1.3 病理组织学评分

牛津分型最终病理报告形式包括[4]：系膜细胞增生（M0/1），M0：≤0.5，M1：>0.5；内皮细胞增生（E0/1），E0：无，E1：有；节段性硬化或粘连（S0/1），S0：无，S1：有；肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2），T0：0%～25%，T1：26%～50%，T2：>50%。病变按上述定义进行M、E、S、T 描述并进行积分。M0、E0、S0、T0均计0分，M1、E1、S1、T1计1分，T2计2分，根据积分1～5分分为5组（A、B、C、D、E组）。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，多组比较先进行方差分析，两组比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组的分布情况

A组11.54%（9/78）、B组19.23%（15/78）、C组35.90%（28/78）、D组26.92%（21/78）、E组6.41%（5/78），病理类型以M1E0S1T1多见，不存在M0E0S0T0的病例；各组年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1～3。

2.2 A组各参数与对照组比较

A组GFR值及UPRO、CCr、BNU、Scr均在正常范围内，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 B、C组各参数与对照组比较

B、C组CCr、BNU、Scr尚在正常范围内，但GFR值已明显降低，UPRO明显升高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 D、E组各参数与对照组比较

D、E组GFR、CCr降低，UPRO、BUN、Scr升高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

IgA肾病是临床常见的一组综合征，约占原发性肾小球疾病的25%～50%[5]，以青壮年多见，白人、黄种人发病率明显高于黑人，约30%的患者最终发展至终末期肾脏病[6]。

IgA肾病发病机制目前尚不明确，微观上，早期病变轻微，常呈局灶性，仅少数肾小球有轻微系膜增生，亦可呈弥漫增生，常有局灶节段性加重。进行性病例可见球囊基底膜变形、裂解；肾小球基底膜“溶解”[7，8]。肾组织穿刺活检，在显微镜下观察病变肾组织的结构，是确诊IgA肾病的确诊手段[9]，牛津病理分型中的M、E、S、T 4个病理参数是影响肾脏预后的独立危险因素[10-13]。本文中，积分值较低的A组其病变程度最轻，肾小球内的病变仅有一项病理参数的改变，表现出来的各项临床指标如CCr、BNU、Scr、GFR等均在正常范围内，说明此种牛津分型方法较以往的Lee氏分级法能够反映疾病的急慢性病变，而本文采用在新型的牛津病理分型的基础上，再对分型后的病理类型进行积分的方式，能够更加客观准确地评判病变的严重程度。

宏观上，IgA肾病的临床表现为发作性肉眼血尿呈反复性，镜下血尿伴或不伴蛋白尿，少数患者有持续性肉眼血尿，肾功能急剧恶化，发展为急进性肾炎综合征[14，15]。仅依赖临床表现很难判定其病变严重程度。IgA-KDIGO 中提出对所有病例在诊断和随访过程中需评估蛋白尿、血压和GFR 以评价肾脏病进展风险。其中，尿蛋白是影响IgA肾病预后的独立危险因素[16]，本文UPRO值除了病变较轻的A组尚在正常范围内，余各组均有不同程度的增高，且远远超出正常值。

另外，肾功能的评判指标还有CCr、BNU、Scr、GFR，一些学者[17]比较了Scr、Ccr、GFR对评判肾功能的意义，认为GFR较Scr、Ccr更为灵敏。由于肾小管可自身分泌肌酐，因此当GFR仍在正常范围里，就不能说明肾功能是趋向好还是坏。在Scr升高以前，GFR值已然降低达50%。而99Tcm-DTPA（二乙三胺五醋酸）主要经肾小球滤过，不被肾小管重吸收和分泌，它可以早期、灵敏、定量地反映肾小球滤过功能，是判定肾小球滤过功能的金标准[18-20]。从本文的研究结果来看，病变程度较轻的A组，因其肾小球损害程度尚轻，在代偿期，故Scr、Ccr、GFR值均能保持在正常范围内。当（B组、C组）肾小球的损害进一步加重，肾功能进一步恶化至失代偿期时，Scr、Ccr值仍在正常范围内，而GFR值已明显降低。D组、E组肾小球的病变加重更甚，肾功能恶化已达肾衰竭期，Scr明显升高，GFR值与之相对应的明显降低。因此，肾动态显像测定GFR值能够在肾功能失代偿早期灵敏、准确地反映肾功能的变化，因而能够较早地指导临床进行治疗和干预，为该类患者的预后提供保障。

综上所述，肾动态显像检查可用于动态监测IgA肾病患者肾脏病理改变的进程，较早准确地反映肾功能的变化，对指导临床的治疗及评判患者预后具有积极意义。

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（收稿日期：2016-05-05）