从药品价值链角度分析药品价格形成机制

庄园　马爱霞

摘要：借助迈克尔·波特价值链理论，从生产、流通、使用、补偿四个环节分析药品价格形成机制。药品生产环节存在散乱小的问题，流通环节供应链过长，使用环节存在医生回扣，补偿环节补偿金额相对较小等问题。结合现有的制度，包括药品招标采购制度、药品零差率制度等分析药品价值链中存在的问题并提出对策。

关键词：药品价值链；药品价格；形成机制

中图分类号：F27

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.27.021

医药及医药价格关系国计民生，改革开放来，我国医药卫生事业取得了显著成就，但医疗药品费用也逐渐上涨，人均药品费用负担过重。“看病贵、看病难”成为百姓呼声强烈的重要民生问题之一，其中药价虚高、药品市场流通秩序混乱等问题尤为突出，药品价格体系混乱、形成机制扭曲等问题始终困扰着中国的医药卫生体制改革。一方面药品价格虚高，医药费用过快增长，削弱了新医改带给百姓的实惠，严重的影响到政府的公信力，也影响到社会民众对政府推进医改惠及民生的信心；另一方面又存在药品价格虚低问题，低价药断货，企业停止生产，很多经典的低价药品供应不上的新闻屡见不鲜。不论是药品价格虚高还是虚低，都说明现有的药品价格形成机制出现问题，严重的违背了市场经济规律。这不仅不利于药品生产经营企业间的公平竞争，不利于医药产业的创新发展，也给政府财政带来巨大压力，更导致了社会资源的不合理配置从而造成资源浪费，影响了人民群众的社会福祉。

1药品价值链

迈克尔·波特于1985年首次在《竞争优势》一书中提出了企业内部价值链的概念：基于制造业，每一个企业都是在设计、生产、销售、发送和辅助其产品的流程中进行种种活动的集合体。价值链被看作是一系列完成的活动，是把原材料变换成用户所需产品的一系列过程。具体在药品领域，药品价格链可以划分为生产、流通、使用、补偿四个环节。药厂负责药品生产，药品经销商承担了药品分销任务，使患者能就近购买到药品，医生提供帮助患者选择药物和指导用药，患者是最终的消费者。

1.1药品生产环节对价格的影响

我国药品生产企业大多规模小、研发能力薄弱，企业基本靠生产仿制药品维持。产品同质化使得企业间的价格竞争激烈，行贿、寻租成为企业的营销方式。

我国药品生产企业有5000多家，存在小、杂、散、乱等特点。过去我国仿制药管理比较松，基本上企业只要申报临床就能通过，这在发达国家是无法想象的。这导致药品的效果不尽人意，而且仿制药生产企业也非常的多，技术门槛低。但是随着2016年三月国务院印发《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，仿制药的监管趋严。《意见》要求仿制药必须开展一致性评价，逾期将不再予以注册。这意味着我国药品生产企业的大洗牌，未来仿制药的质量也会提高。

1.2药品流通环节对价格的影响

我国药品流通成本主要包括医药物流成本和药品商业成本。医药物流成本是指药品自生产出来后，从药厂到达消费者（患者）手中这一过程的耗费，商业成则指企业为了通过招标采、进入医保目录或是大同医院关系所支付的隐性成本。我国药品流通环节较多，呈现出两头小中间大的特征，药品生产商要经过多层批发商、零售企业、医疗机构才能到达患者。而发达国家的药品流通模式则正好相反，呈现出两头大中间小的特征，药品的销售、流通常常采取物流配送的方式进行。现今药品流通环节有一定缩减，但仍然存在着一定冗余，应该进一步缩短医药供应链上不必要的流通环节，提高药品流通渠道效率。

现行的药品招标采购未达到降低药品价格的目的，反而抬高了流通成本，产生了新的腐败问题。

1.3药品使用环节对价格的影响

医生指导药品用药增加了药品的价值，是药品价值链的重要一环。我国医生的服务价格普遍较低，以药养医的情况屡见不鲜，并且医院是药品销售的最大终端，具有垄断地位。医生和医疗机构在药品流通中，处于两端间的垄断地位，80%的药品是通过医疗机构销售的。由于医疗服务费用长期较低，医院的正常运转主要靠药品高收费来维持，直接导致了药品价格的提高。

医疗机构尤其是城市二三级医院具有绝对的双边垄断地位。这种垄断地位是造成药品价格虚高的根源，医疗产业结构应该做出以下三个方面的调整：重点扶持医疗行业中基层医疗机构；大力扶植民营医疗机构；逐步弱化城市超大医疗机构的市场垄断地位。

1.4药品补偿环节对价格的影响

药品的补偿环节主要包括政府对公立医院的补偿以及医疗保险制度。我国公立医院的收入的主要构成包括医疗服务费用、药品加成收入、政府补偿收入等。新医改为切断以药养医，在部分省市的公立医院试行药品“零差率”政策，取消原先的15%的药品加价，提高医疗服务费。公立医院的运行长期依靠药品加价，实施“零差率”政策后，势必会影响医院，虽然提高了服务价格，但未能完全弥补医院的损失，落实好“零差率”政策应加大对公立医院的补偿力度。医疗保险制度减低了消费者实际付费价格，医疗保险单位是部分药品价格付费单位，支付标准的制定对药品价格有较大的影响。下一步改革应让医保支付参与到招标采购中，更好的发挥控费作用。

2从药品价值链角度完善药品价格形成机制

政府对药品价格形成机制从生产、流通、使用、补偿各环节出台政策法规，进行了多轮治理，取得了一定成效，但仍未从根本上解决药价虚高问题。2000年开始，药品集中招标采购制度逐渐在全国各个省份得到实施。2009年，我国31个省市自治区已全部实施药品集中招标采购政策，目前，招标采购政策仍在完善。2009年，政府开始推行基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售。2012-2013年，药品零差率政策开始在更多县级医院中实施。2013-2014年，部分地区的市级和省级三级以上大医院也开始试点零差率政策，即取消药品15%的医院加成，明确逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为医疗服务收费和财政补助两个渠道。药品价格机制也由政府定价为主转向以市场定价为主，2015年6月1日，国家发改委决定除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。这一系列的政策调整反映了政府逐渐从管制药品价格转向监管药品价格，药品价格主要由市场形成。

2.1减少药品流通环节

现有的药品流通环节过长，从生产厂商要经历总经销商，一级经销商，二级经销商，地区经销商等等环节才能到达消费者手中，这其中价格也层层加码，加重了消费者的负担。政府可以倡导大型的经销分销公司，加强整合并购，降低流通环节的成本。

2.2完善药品招标采购制度

药品集中招标采购是目前大部分药品价格控制的最主要政策。药品招标采购需要公开透明，实行量价挂钩。应该规范招标采购制度，使集中招标的意义真正发挥出来。江苏省招标采购制度中的分级管理从区别药品的质量、药效等形式引导形成合理的药品价格。

2.3完善药品价格谈判制度

对一些专利药、独家品种，价格非常昂贵的药物，通过招标采购的形式无法降低价格，需要采用谈判的方式降价。谈判制度运行的时间较短，可以通过借鉴美国谈判制度的经验，可以结合医保报销、税收优惠等等形式和企业谈判，将药品价格降下来，造福广大人民群众。2016年5月20日，国家卫计委公布《国家卫生计生委办公厅关于公布国家药品价格谈判结果的通知》，其中有慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯，非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼。与之前公立医院的采购价格比较，3种谈判药品价格降幅均在50%以上，其中吉非替尼的月均药品费用将从约15000元降至约7000元。乙肝、肺癌患者用药的可及性和可负担性大大提高。

2.4完善药品零差率制度

现有的零差率制度设计初衷是好的，希望能通过药品零差率切断以药养医模式，但是忽略了以药养医产生的根源。公立医院自负盈亏，医生待遇较低，政府对医院的投入较小等都使得公立医院为了存活需要通过卖药赚钱。零差率政策前，政府允许医院在药品上加成15%的费用，这占到医院总收入的1/3以上，而政府对医院的投入很小，于是这部分费用被转移到门诊费，检查费，通过其他形式收费，没起到实质性的作用。应该晚上药品零差率政策，加大对公立医院的投入，同时提高医生待遇，严格禁止回扣红包等行为。

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