某中医院肠外营养处方合理性分析与评价

谭喜莹　王超　姚义鹏

[摘要] 目的 评价某中医院肠外营养处方合理性情况，为临床营养治疗的合理使用和管理提供参考。 方法 调查患者肠外营养使用情况，对患者一般情况、肠外营养适应证、处方中阳离子浓度、糖脂比、热氮比等进行统计分析。 结果 总共182例患者使用肠外营养，肠外营养处方在阳离子用量、糖脂比、热氮比三个方面存在一定的不合理之处，分别为37例（20.33%）、167例（91.76%）、115例（63.19%）。以糖脂比及热氮比不合理为主。 结论 该院肠外营养处方存在不合理之处，临床应当加强肠外营养的规范化使用，促进合理用药。

[关键词] 肠外营养；合理用药；中医院

[中图分类号] R459.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（b）-0099-04

[Abstract] Objective To assess the rationality of parenteral nutrition prescription in hospital of traditional Chinese medicine， to provide reference for the intelligent use and management of clinical nutrition therapy. Methods The service conditions of parenteral nutrition were investigated， the general situation， indication of parenteral nutrition， the cationic concentration， glycolipid ratio and thermal nitrogen ratio in prescription were analyzed statistically. Results There were 182 parenteral nutrition prescriptions. Parenteral nutrition prescriptions had some unreasonable places in the following three aspects： dosage of cationic， glycolipid ratio and thermal nitrogen ratio， which were 37 cases （20.33%）， 167 cases （91.76%）， 115 cases （63.19%） respectively， glycolipid ratio and thermal nitrogen ratio were the most. Conclusion Parenteral nutrition prescriptions in this hospital have unreasonable places， the standardized application of parenteral nutrition should be strengthened， so as to ensure the rational drug use.

[Key words] Parenteral nutrition； Rational drug use； Hospital of traditional Chinese medicine

肠外营养支持（parenteral nutrition）是指经静脉为无法经胃肠道摄取营养物质而不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能[1]。它是临床营养支持（nutrition support）的重要组成部分，一个完整的肠外营养处方主要包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、维生素、微量元素、电解质等营养元素[2-4]。本研究旨在通过对2015年1月182例使用肠外营养患者的肠外营养方案进行评价，发现其中存在的问题，更好地确保临床用药的安全性、有效性。

1 资料与方法

收集江苏省中医院2015年1月出院患者肠外营养处方，摘录患者年龄、性别、疾病诊断、手术名称、肝肾功能等相关情况。根据中华医学会临床诊疗指南的《肠外肠内营养学分册》制订评价标准：糖脂比合理范围1∶1～2∶1；热氮比合理范围100∶1～200∶1；阳离子用量合理范围，一价阳离子浓度合计应<150 mmol/L，二价阳离子浓度应<5 mmol/L。分别从肠外营养方案的糖脂比、热氮比、阳离子浓度等方面评价江苏省中医院肠外营养支持处方的合理性。

2 结果

2.1 患者所患疾病统计

2015年1月出院患者共有182例应用肠外营养，从182例应用肠外营养的患者病历中统计出所患疾病及与手术的关联，见表1。由表1可知患者所患疾病覆盖各个系统疾病，但主要以消化系统疾病及肿瘤晚期患者为主。大部分为接受手术后的患者。

2.2 处方中糖脂比情况统计

糖脂比的合理范围为1∶1～2∶1，这次调查中糖脂比小于1的为167例（91.76%），糖脂比=1的为15例（8.24%）。

2.3 处方中热氮分布情况的统计

热氮比分布情况见表2。从表中可知在合理范围内的处方占36.81%，热氮比小于100的有将近50%的处方，还有部分处方热氮比大于200。

2.4 处方中电解质浓度统计

182张处方中不合理阳离子用量见表3。

2.5 处方中使用的复方氨基酸注射液品种分布

复方氨基酸注射液是肠外营养的必要元素，但市场上有各种复方氨基酸注射的商品。经统计复方氨基酸注射液的在处方中使用比例见表4。

3 讨论

3.1 肠外营养适应证不适宜

从表1可知使用肠外营养液的大部分是术后患者，未做手术的占24.18%。从表1疾病种类及与手术关联可见，患者所患疾病主要涉及消化系统，如胃肠道肿瘤性疾病中包括肠穿孔、肠梗阻、肠扭转、胃窦异位胰腺、炎症性肠病、上消化道出血等，但也包括非消化系统的疾病。在《临床诊疗指南——肠外肠内营养分册（2008版）》中有一条A级推荐意见：“围手术期有营养风险或营养不良的患者，以及由于各种原因导致连续5～10天以上无法经口摄食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养。”[1，5]此次调查中有26例内镜术后患者，其中只有4例患者禁食时间≥5 d。根据指南推荐，只有这4例患者必须肠外营养，其余营养支持可以考虑肠内或者肠内肠外结合的方式。《临床诊疗指南——肠外肠内营养分册（2008版）》中有关围手术期肠内营养亦有这样一条A级推荐意见：“对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者：因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。”因此，此次调查中大部分患者完全可以给予肠内营养，肠内营养在药物经济学、维持胃肠道功能及免疫功能恢复等方面优于肠外营养[6]，有利于患者远期预后。

3.2 肠外营养处方营养素配比不合理

3.2.1 糖脂比不合理 肠外营养强调双能源供能的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供。由于需肠外营养支持患者绝大部分处于应激状态，易出现胰岛素抵抗表现出高血糖，此时以葡萄糖作为唯一能量会加重已存在的应激高血糖，加重负氮平衡。故应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳，脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25%～50%（即糖脂能量比为1∶1～2∶1）[7]。但是这次调查中91.80%的病历糖脂比是小于1，即葡萄糖氧化所提供的能量小于脂肪的，存在很大不适宜之处。寻找原因，发现该院脂肪乳用量几乎全是一整瓶商品脂肪乳。由于厂家按一般成人所需的能量总和及脂肪乳所占比例配方，脂肪乳所提供的能量在标准范围内，因此该院肠外营养液处方存在着葡萄糖所占比例过低的情况。出现这一现象的原因可能临床治疗时，除了三升袋外，给予其他药物时用葡萄糖为溶媒，但也不排除医生未考虑患者能量总需求的可能。

3.2.2 热氮比不合理 所谓热氮比是非蛋白质热量与氮量的比值，非蛋白质热量即葡萄糖、脂肪乳、木糖醇氧化所产热量的总和，而氮量是以每6.25克氨基酸含1 g氮来计算的。氨基酸是构成人体营养所需蛋白质的基本单位，它是维持人体生命活动的基本物质。在临床上，患者常会因为蛋白质不足，而出现营养不良，从而影响患者病情恢复。合理的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一，能减少机体蛋白的分解，促进蛋白质合成，达到正氮平衡。此外氨基酸具有酸碱两性的特点，达到一定的体积和浓度时可作为肠外营养的缓冲溶液。避免酸性较强葡萄糖和其他电解质破坏脂肪乳剂的稳定性，维持肠外营养的pH值稳定在5～6范围内。故热氮比合理范围为100∶1～200∶1[8]。经统计这182例肠外营养液处方的热氮比情况，可以看出，近一半患者热氮比小于100，究其原因其根本与糖脂比不合理有关。由于肠外营养液处方中葡萄糖的用量不足，导致非蛋白热量明显不够。而在热氮比大于200的处方中，存在着蛋白质用量不足的现象。在26张热氮比大于200的处方中有21张氨基酸使用的是1瓶250 mL复方氨基酸注射液（18AA-V），其所含总氨基酸量只有8.06 g，所以此类处方的热氮比在500∶1以上。还有5张处方是由于非蛋白质热量过多但热氮比是小于250∶1的。此外在收集数据同时发现数份未使用任何复方氨基酸的处方，当然这些未在讨论之列。

3.2.3 电解质浓度过高 由于需要肠外营养支持的患者绝大部分处于禁食的状态，无法获取生理所需的电解质，加上部分手术患者术后丢失较多的电解质，故需补充电解质以防电解质的紊乱。值得引起注意的是，在给予肠外营养处方时必须考虑电解质对肠外营养液稳定性的影响。较高浓度的阳离子可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚融合成颗粒，颗粒一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞的致命危险[9-11]。而且浓度过高甚至会出现破乳、分层现象，也有可能对复方氨基酸产生盐析作用。故阳离子浓度应控制在一定范围内，即一价阳离子浓度合计应<150 mmol/L，二价阳离子浓度应< 5 mmol/L[12]。由表3可见，电解质浓度过高主要以一价阳离子超出合理范围为主。分析病历医嘱发现，引起一价阳离子浓度过高主要有两种情况：一是加入了10%氯化钠注射液，二是使用了1000 mL的5%GNS，或者两者兼有。一价阳离子浓度没有超标的病历中，10%氯化钠注射液使用率仅为7.48%，而一价阳离子浓度过高的病历中，10%氯化钠注射液使用率达到62.86%；1000 mL的5%GNS在一价阳离子浓度超标和没有超标的使用率分别为31.43%和0.00%；在一价阳离子浓度超标的病历中同时使用1000 mL的5%GNS和10%氯化钠注射液的占51.43%。因此，这可能是导致一价阳离子超出合理范围的原因所在。此外转化糖电解质注射液中含有各种电解质成分，例如10%氯化钠注射液10 mL中含钠17 mmoL，10%氯化钾注射液10 mL中含钾13.4 mmoL，25%硫酸镁注射液含镁10 mmol/支，10%葡萄糖酸钙注射液含钙2.2 mmol/支，门冬氨酸钾镁注射液含镁1.4 mmol/支。如果加入这些药应将其中各个阳离子同时计算入内。

3.3 肠外营养中复方氨基酸注射液选择不合理

复方氨基酸注射液作为肠外营养液必要的组成部分，提供代谢中所必需的氨基酸，以维持负氮平衡，保证重要脏器的功能[13-14]。对于需要营养支持的患者，应该首选平衡型复方氨基酸。针对特殊患者（肝病、肾功能不全、烧伤等），也有调整氨基酸种类、含量的专病型复方氨基酸[15]。在临床上应该考虑患者的情况选择合适的复方氨基酸种类。对这182例患者的肠外营养处方统计发现，有155例肠外营养处方中使用了复方氨基酸注射液（20AA），占85.16%。此类复方氨基酸注射液调整了芳香族氨基酸和支链氨基酸的比例，增加更多的支链氨基酸预防肝性脑病。其适应证为：预防和治疗肝性脑病；肝病或肝性脑病急性期的营养支持[16-17]。倘若以谷丙转氨酶升高作为存在肝病的标准，只有44例符合适应证，更何况谷丙转氨酶升高只能作为肝功能损伤的指标，且需要注意的是：10%复方氨基酸注射液（20AA）中必需氨基酸组合：甲硫氨酸+半胱氨酸和苯丙氨酸+酪氨酸组合含量均低于每日必需氨基酸需要量。因此，将他替代平衡型复方氨基酸用于临床普通营养支持患者有一定问题。

3.4 胰岛素的使用

高血糖是应用全肠外营养时最常见的并发症，全肠外营养中直接加入胰岛素可促进组织对葡萄糖的利用，并能够有效控制大多全肠外营养治疗患者的血糖水平[18]。但胰岛素的应用也有可能导致低血糖。原因可能是：胰岛素加量过多；突然停止输注营养液；胰岛素可被三升袋吸附[19]。故指南推荐最佳的输注方法为单独配制胰岛素并在输注肠外营养液同时泵入，以防止吸附[7]。为防止胰岛素加量过多，无糖尿病患者：糖∶胰岛素=（6～10 g）∶1 U；糖尿病患者：糖∶胰岛素=（3～5 g）∶1 U[20]。在所统计的182例处方中65例处方使用了胰岛素，糖胰岛素比均在合理范围内。因此，胰岛素使用较合理。但在患者输注过程中要注意一些问题以防止出现低血糖，如不能突然停止输注营养液，在输注过程中应时常轻拍输液袋，在营养液输注完毕剩余30 mL左右时停止滴注，以防止附在袋壁上的胰岛素短时间大量进入血液等。

4 典型不合理处方分析

处方1：中长链脂肪乳注射液250 mL，复方氨基酸注射液（18AⅡ）250 mL，10%葡萄糖注射液500 mL，注射用脂溶性水溶性维生素1支，丙氨酰谷氨酰胺100 mL。用药分析：该例处方中含氮量3.5 g、脂肪产热477 kcal、糖产热200 kcal。计算得出糖脂比约为0.419，热氮比约为193。故糖脂比小于1，存在葡萄糖所占比例不足，且未使用任何补钾药物，会导致患者低钾，且从患者住院检查结果发现该患者生化检验中三酰甘油为4.16，为高脂状态，应适当减少脂肪乳用量，增加葡萄糖量。

处方2：中长链脂肪乳250 mL，复方氨基酸注射液（18AAⅤ）250 mL，转化糖电解质注射液500 mL，5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL，氯化钾注射液20 mL，复合磷酸氢钾注射剂2 mL，胰岛素14 U，注射用脂溶性水溶性维生素1支，丙氨酰谷氨酰胺100 mL。用药分析：该例处方中含氮量1.29 g，糖量325.6 kcal，脂肪产热477 kcal，计算得出糖脂比约为0.68，热氮比约为622，一价阳离子约为154.5 mmol/L，二价阳离子约为1.5 mmol/L。可以看出这一肠外营养液处方中一价阳离子浓度、热氮比及糖脂比均不合理。其原因为：在转化糖电解质注射液含有各种电解质这导致了一价阳离子浓度过高；葡萄糖用量不足导致糖脂比不合理；还有就是使用的复方氨基酸注射液（18AAⅤ）所含总氨基酸量过少，导致只能提供1.29 g氮，而导致热氮比严重失衡。此外，翻查病历发现该患者进行的是无痛贲门及胃底内镜黏膜下剥离术，术后禁食4 d，4 d后完全可以使用肠内营养支持代替肠外营养。

5 小结

通过此次调查统计发现肠外营养支持治疗上存在一些问题。此次调查仅从医嘱处方和患者病历信息着手分析的，没有能够完全了解患者疾病过程及诊疗情况，可能评价判断方面存在一些遗漏。但是在电解质浓度、糖脂比、热氮比等客观问题上能看出肠外营养的处方还需要进一步改进，提高临床营养支持的有效性和安全性。

[参考文献]

[1] 中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册[M].北京：人民卫生出版社，2008：1-111.

[2] 蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养[M].北京：科学技术文献出版社，2000：197.

[3] 张士红.肠外营养液营养素选择及配比模式探讨[J].中国药业，2005，14（4）：27-28.

[4] Sobotka L.临床营养基础[M].3版.上海：复旦大学出版社，2007：1-100.

[5] 于康，周晓容，郭亚芳.恶性肿瘤住院患者营养风险和营养不足发生率及营养支持应用现况调查[J].肿瘤学杂志，2011，17（6）：408-411.

[6] 吴国豪，刘中华，郑烈伟，等.普外科住院患者营养状况评价及预后分析[J].中华外科杂志，2005，43（11）：693-696.

[7] 中华医学会.临床技术操作规范-肠外肠内营养学分册[M].北京：人民军医出版社，2008：3.

[8] 黎介寿.展望我国的临床营养支持[J].肠外与肠内营养杂志，2008，15（1）：23.

[9] 王明辉，任静，陈亚宾，等.肠外营养审方对PN医嘱合理率及费用的影响[J].中华医院药学杂志，2014，34（2）：136-139.

[10] 孙琼华，黎海花.脂肪乳临床应用及注意事项[J].药学服务与研究，2007，7（1）：79-80.

[11] 农英高，林素梅.全肠外营养液的处方合理设计和稳定性[J].中南药学，2006，4（2）：151-153.

[12] 陈莲珍，曾艳.全肠外营养液配置稳定性的影响因素和应对措施[J].临床药物治疗杂志，2009，7（6）：37-41.

[13] 刘高辉，龙建军，冯乃伟.复方氨基酸注射液的合理使用[J].临床合理用药，2014，11（7）：58-59.

[14] 刘莹，赵志刚.肠外营养药的临床应用[J].中国医院药学杂志，2006，26（6）：732-734.

[15] 李航，刘立立，陈路佳，等.复方氨基酸注射液的临床合理使用[J].中国药业，2014，23（5）：57-58.

[16] 卞晓洁，杨靓靓，于冬悦，等.复方氨基酸注射液（20AA）规范化应用及效果分析[J].药学与临床研究，2015，23（4）：407-409.

[17] 秦环龙.肝功能不全时氨基酸代谢变化与支链氨基酸的治疗作用[J].肠外与肠内营养，2004，11（24）：249-252.

[18] 卞晓洁，葛卫红.药师干预场外营养处方效果分析[J].药学与临床研究，2012，20（3）：255-259.

[19] 唐微艳，唐双意.临床药师会诊参与肠外营养支持治疗的工作成效[J].中国医药导报，2014，11（34）：97-100.

[19] 陈嘉雁，李燕理.影响肠外营养液稳定性因素及应对措施[J].山西医药杂志：上半月，2012，41（2）：152-154.

[20] 张素平，赖善城，林素珍.251张肠外营养处方合理性分析[J].中国保健营养，2012，19（12）：5246-5247.

（收稿日期：2016-07-12 本文编辑：张瑜杰）