细化改进院内绿色通道措施在缩短门-球时间中的作用

石燕昆，杨丽霞，叶金善，陈长征，陈 广，任 丽，蒋永强

细化改进院内绿色通道措施在缩短门-球时间中的作用

石燕昆，杨丽霞，叶金善，陈长征，陈 广，任 丽，蒋永强

胸痛中心；绿色通道；心肌梗死；门-球时间

我院胸痛中心于2015年4月正式通过中国胸痛中心认证委员会认证授牌，对于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardialinfarction，STMEI)的救治起到了明显的促进作用。在胸痛中心建设过程中，需要不断的总结经验，持续改进，才能进一步提高救治效率，缩短STEMI的救治时间，最大限度的挽救患者。我院胸痛中心定期总结院内绿色通道运行情况，并进行细化改进，优化流程，有效缩短了从入医院院门到球囊开通血管（门-球）时间（door-to-balloon,DTB），取得了良好的临床效果和社会效益，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年4～9月期间，所有经云南省120、我院胸痛中心二级协作网络医院转运至我院的、发病12 h内经急诊行冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的急性STMEI患者，共190例，男152例(80%)，女38例(20%)，均符合2015年制定的急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准[1]。

1.2 分组 以院内绿色通道细化改进前的2015年4～6月收治的STEMI患者为改进前组，共98例，男73例，女25例，平均年龄（60.41±11.93）岁；以院内绿色通道细化改进后的2015年7～9月收治的STEMI患者为改进后组，共92例，男79例，女13例，平均年龄（60.14±11.54）岁。

1.3 院内绿色通道运行模式 （1）改进前组：通过120急救系统及网络医院送诊的、发病12 h以内的急性STEMI患者，均通过120急救系统及二级协作网络医院院前微信传送心电图至双方共建协作群中，心内科二线医师远程会诊明确后启动导管室，心内科二线值班介入医生在导管室等急救车，急救车不经过急诊科，直接将患者送入导管室。心内科二线医生再与陪伴家属一起沟通，获得家属一致同意后，签署冠脉造影知情同情书。造影完毕后，再次与家属集体沟通获取PCI手术知情同意书，继续完成介入手术。（2）改进后组：我院胸痛中心在前期运行的基础上，通过总结经验教训，对院内绿色通道运行模式进行细化改进，缩短了院内绿色通道时间，进一步缩短了DTB时间。主要在以下环节进行了改进：①微信沟通后，心内科二线值班介入手术医生在导管室完成术前准备，一线医生（手术助手）到医院门口等待急救车到达，临时指挥交通，并引导急救车直达导管室。②急救车上由120急救医生与家属推荐的直系亲属代表提前沟通，送至导管室后，立即签署造影知情同意书。③造影完毕后，手术助手继续在台上作好PCI手术准备，二线医师与家属推荐的直系亲属代表直接沟通，获取PCI手术知情同意书，继续完成介入手术。④平时经常性组织全科医生业务训练，要求每一名医生熟练掌握主动脉内球囊反搏泵（IABP）及临时起搏器植入技术。⑤我院胸痛中心与120及二级协作网络医院医生定期召开联合会议，进行有关PCI术前谈话沟通方面的培训。

1.4 评价指标 比较两组取得冠脉造影知情同意时间、取得PCI知情同意时间及DTB时间。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，计量资料采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组在年龄、性别、冠心病患病危险因素等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组院内绿色通道运行评价指标比较 改进前，DTB为（71±9.87）min，虽然没有超过国际要求的“黄金90 min”，但在获取知情同意和解释手术过程方面花费时间较长；改进后，DTB缩短23 min，取得造影知情同意时间缩短约3 min，取得PCI知情同意时间缩短约3.5 min。见表2。

表2 两组院内绿色通道运行评价指标比较（min）

3 讨论

急性心肌梗死是临床最常见急症之一，尽早开通梗死相关动脉，恢复冠脉前向血流，对于减少梗死面积、改善预后意义重大。“时间就是心肌、时间就是生命”，国内外的各种指南、共识均趋向于要求DTB时间小于90 min[2]。

我院胸痛中心通过定期召开质量分析会，总结院内绿色通道运行情况，并加强对120及急诊科医师STEMI诊治的培训，一键式启动导管室，从而有效缩短了DTB时间。但经过前3个月的运行发现，仍然有持续改进的空间。国外研究显示，影响急性心肌梗死患者接受急诊PCI治疗的主要因素在于对患者的延误，如接诊医生到达时间、转运过程延误、化验检查时间过长等[3]；而国内更多的是由于患者以及家属自身的文化程度低、对于STEMI的认识不足等[4]。STEMI患者送诊到达导管室后，往往有多个直系、非直系家属及朋友陪伴，有时由于文化程度及认识水平的差异，很难获得家属一致同意，导致签署冠脉造影及PCI知情同意书的延误。

STEMI救治分秒必争，多耽搁一分钟都会增加死亡风险，所以有必要采取措施对绿色通道流程进行细化改进。通过对入院后患者救治流程的时间轴分析，我院胸痛中心通过细化改进以下几个关键环节，节约了STEMI患者的救治时间：（1）心内科二线值班介入医生在导管室完成术前准备，一线医生在接到微信后立即到医院门口等待急救车到达，临时指挥交通并引导急救车直达导管室，避免院内转运时间耽误。（2）对120医生及二级协作网络医院医生进行定期培训，急救车上由120急救医生与家属推荐的直系亲属代表提前沟通。一般情况下，家属往往会推荐同行中与患者血缘关系最近、最“有见识”的人员来担任决策代表，避免了非直系亲属及朋友之间意见多样，造成人为救治时间延误。此项措施的效果，让家属有充分思想准备时间，送至导管室后再由二线医师谈话，这样家属更容易接受并立即签署造影知情同意书，这一举措明显地缩短了时间。（3）造影完毕后，助手继续在台上作好PCI手术准备，二线医师再与家属推荐的直系亲属代表直接沟通，获取PCI手术知情同意书，继续完成介入手术。一、二线医师各司其职，手术过程不间断，进一步缩短时间。（4）平时经常性组织全体上台医生业务学习，要求胸痛中心每一名医生熟练掌握主动脉内球囊反搏及临时起搏器植入技术，定期组织STEMI救治相关关键技术岗位练兵，实实在在赢得了宝贵的手术时间。通过以上流程持续改进，取得冠脉造影知情同意时间、取得PCI知情同意时间均明显下降，使DTB时间缩短到40余分钟，最短达到16分钟，取得良好的临床效果和社会效益。

因此，对于急性STEMI患者，需要细化完善院内绿色通道的建设，持续缩短DTB时间，不断提高抢救成功率。

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.

[2] "胸痛中心"建设中国专家共识组."胸痛中心"建设中国专家共识[J].中华危重症医学杂志,2011,4(6):381-392.

[3] Mc Namara RL,Herrin J,B rad ley EH,et al.Hospital improvement in time to reperfus ion in patients with acute myocardial infarction,1999 to 2002[J].J Am Coll Cardio,2006, 47:45-51.

[4] 杨雪峰,于海超,孟照辉,等.急诊胸痛中心的现状与未来[J].心血管病学进展,2014,35(2):190-193.

R 19

A

1004-0188（2016）12-1535-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.063

2016-08-23）

650032昆明，成都军区昆明总医院心血管内科

杨丽霞，电话：13808724098，E-mail:doctorylixia@aliyun. com