RBRVS绩效考评在护理一级质量控制管理的应用评价

黎世勤 李 炎 聂炜娟 刘国辉

RBRVS绩效考评在护理一级质量控制管理的应用评价

黎世勤 李 炎※聂炜娟 刘国辉

目的 探索使临床科室护理一级质量控制长期持续落实有效、可行的管理方法，促进护理质量持续改进。方法 建立护士长领导下的质量控制小组负责、全员参与分管的一级护理质量控制体系，质量控制小组由12人组成，每日设定一级质控值日生，对自己管辖内容的督导记录在护理质量日检查记录本上，公示在微信群，相关责任人进行整改。运用RBRVS的理念将一级质控成员的管理劳动纳入绩效考核，护士长抽查和效验的结果、质量控制结果纳入护士个人当月的质量绩效运行模式。比较质量控制体系运行前后科室护理质量、患者和护士满意度的变化，了解护士对体系运行的主观感受。结果 运行前后护理质量、患者和护士满意度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；护士对质量控制体系及其运行模式认可度较高。结论 利用RBRVS的理念在护理一级质控管理中建立护理绩效考核评估系统，有助于科室护理质量长期持续落实持续改进，提升患者和护士的满意度。

绩效考核 一级质量控制

运用病区一级护理质量控制能保障护理质量得到持续改进和稳步提升，科室各级护理人员共同参与[1]，以往一级质控仅有护士长及科室质检员完成,由于长期忙于繁重的事务性工作，质检任务重且易产生倦怠的情绪，一级质控效果不明显，导致一级质控流于形式。护士对质检标准不熟悉，无法规范自己的行为,导致护理质量缺陷时有发生，而护理质量缺陷是引发医疗纠纷的重要问题[2]，好的一级质控体系不能长期、持续、有效落实。鉴于此，我科2015年下半年利用RBRVS的理念，将一级质控成员的管理劳动纳入绩效考核，调动一级质控成员的积极性，质量控制结果纳入护士个人当月的质量绩效，调动全体护士的积极参与，取得了显著效果，报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 我院为国家卫生及计划生育委员会直属的三级甲等综合性医院，临床专科护理为国家临床重点专科，共63个护理单元，除重点部门8个护理单元独立分出成一个片区外，其余共设置4个片区。我科为心内三科，所属的内二辖区共17个护理单元，编制床位50张，配置护士23人，其中护士长1人，副护士长1人，3级护士3人，2级护士6人，1级护士12人。运行前的2015年上半年与运行后的2015年下半年科室护理队伍稳定，收治患者情况均衡，医院护理质量检查组人员及检查方法无变化。

1.2 方法

1.2.1 科室一级质量控制体系的构建

1.2.1.1 建立一级质量控制小组:首先建立以护士长领导下的一级质控小组，分工并制定职责及考核办法。根据湖北省质控中心下发的2015年版湖北省护理质量管理手册中护理质量评价标准的内容确立本科室一级质控内容为：基础护理、重危患者护理、专科护理、护理文件书写、护理安全、消毒隔离、病房综合管理，除此之外还有本院增加的护理专项督导项目：静脉治疗、跌倒走失、健康教育、疼痛护理、技术水平、压疮/管道、药品管理、用药查对及输血管理，共15个部分内容。每个内容设定二个梯队：一名组长一名成员，组长必须由N3、高年资N2级护士担任。组长不在时由成员负责，起到一对一带教作用，护士长全面负责并兼任临床质控。

1.2.1.2 科室护理人员分工：护士23人，护士长1人，副护士长1人，带教组长1人，导管室专职护士3人，其中导管室专职护士1人负责高值耗材管理。除了副护士长及带教组长必须参与一级质控以外，其余从17名护士中自我推荐和民主评选，选出9名护理骨干担任一级质控小组组长。

1.2.1.3 确定一级质控管理运行办法：每日设定一级质控值日生1名，值日生为一级质控小组组长，每日须完成对自己管辖内容的督导，值日组长记录在护理质量日检查记录本上，公示在微信群，相关责任人3日内进行整改，不对责任人进行扣分；每周一级质控小组成员必须完成至少一次相关负责内容的质控检查，并在周反馈记录本上进行记录，公示在微信群，相关责任人1周内进行整改，不对责任人进行扣分；护士长对日质控在3日后进行效验，对周质控在下周进行效验，对于护士长抽查和效验的结果，对相关责任人进行扣分；每月月底一级质控小组组长对自己管辖内容进行汇报,包括：存在的问题、原因分析、整改措施、每月汇总在月反馈记录本上进行整改及效验结果的反馈。被扣分兑现到当月该责任人绩效考核表分之内；一级质控值日生完成当日值日内容情况，护士长校验，算相应分值，10分为最高，兑现到当月该值日人绩效考核表分之内。

1.2.1.4 制定相关绩效考核表(详见样表一)[3]和护理工作量表[4]最后形成护理绩效内容。

样表一 2015年10月十堰市人民医院心血管内科三病区科室护士绩效考核计分汇总表

1.2.1.4.1 护理工作量：包括直接和间接护理项目，直接护理为通过物价收费的，对这些项目根据技术含量和风险，逐项确定不同的相对价值比率计奖；许多不易量化评估的非直接效益的护理劳动，归纳为间接护理。

1.2.1.4.2 护理时数作为对护理绩效考核的补充，护理时数即依据护理难易程度和技术要求、护理资料风险等确定相对应的分数。

1.2.1.4.3 护理质量20分里包含了5分的病房综合管理，包括耗材的质控。在原有的完成工作情况20分里包含了10分的日常工作完成情况和10分的一级质控工作完成情况，没有参与一级质控成员不参与一级质控10分的考核。

1.2.1.4.4 对非一级质控人员的考核参照院内护理部下发的护士月考核表进行考核。对护士个人质量控制结果汇总作为个人当月的质量绩效，与工作量绩效共同形成护士个人的绩效考核结果，与个人绩效工资挂钩。年度绩效总成绩作为评优和晋级的重要依据之一。

1.2.1.4.5 一名护理人员的绩效应该为：实际占用床日数×护理工作量×床日单价+医疗收入×上年度可控成本率-当月领用可用成本)×质量考核分数。

1.2.2 每个月一级质量控制结果：质量控制小组成员每个月底汇总质量控制情况在科室汇报，进一步讨论整改措施，副护士长提取主要质量问题2～3项，采用质量管理工具鱼骨图、柏拉图等进行原因分析，利用PDCA循环进行持续质量改进。科室当月主要质量问题原因分析及改进措施则记录入医院统一的“护理质量与绩效考评记录本”，科室每月质控人员完成质控情况和护理人员质量控制结果反馈是个人质量绩效的原始资料，每月公示1次，公示期3天，有异议可找护士长查询。

1.3 评价方法 将2015年上半年的护理质量和患者、护士满意度作为基线资料，与2015年下半年年进行对比，比较运用RBRVS的理念将一级质控成员的管理劳动纳入绩效考核的质量控制体系运行前后科室护理质量和患者满意度的变化，了解护士对体系运行的主观感受。

1.3.1 护理服务质量:医院护理质量控制委员会成员每季度进行三级质控检查，在护理部组织下对全院护理质量及护士长管理方面进行分组检查，每年检查4次；由科护士长组织的二级质量控制委员会成员每月检查1次，每年检查12次，护士长每月对本科室进行检查。每组项目相对固定，检查时间为月下旬，检查结果采用百分制。护理部汇总各小组检查结果，折合成统一的百分制结果反馈给科室，并对科室的质量得分按照护理单元进行排序。用折合后的百分制结果每月在全院进行比较。

1.3.2 患者满意度：护理部采用医院统一的“住院患者对护理工作满意度调查表”调查。每月调查1次，按20%患者比例随机抽样，该调查表有20个问题，分别评价护士入院接待、健康教育、服务态度、服务能力、生活协助及整体印象等，问卷采用5级评分制。满意度=调查得分/应得总分×100%。问卷信度Cronbach’sα为0.895，内容效度可靠。结果计入科室护理质量得分中。问卷调查均为当场发放，当场收回。其中2015年上半年发放问卷120份，回收有效问卷118份，有效回收率98.33%；2015下半年年发放120份，回收119份，有效回收率99.16%。比较年度间科室自查的满意度结果。

1.3.3 护士满意度：护士工作满意度量表的Cronbach’sα系数为0.9411,分半信度系数为0.8806,重测信度为0.9040,内容效度和结构效度良好。满意度调查表主要由五个部分组成：基本信息、物质回报、成长与发展、认可与赞同、培训与学习。护士满意度问题的形式为单选式问题。科室每个月由护士长随机抽取5名护士协助进行横断面调查，全年检查12次。问卷调查均为当场发放，当场收回。其中2015年上半年发放问卷30份，回收有效问卷30份，有效回收率100%；2015年下半年发放30份，回收30份，有效回收率100%；比较全年满意度结果。

1.4 统计学方法 数据采用Graphpad prism5统计分析软件，所有实验结果以均数表示，利用t检验分析法对上半年、下半年两组间进行比较。当P<0.05时，则表示组间的差别有统计学意义。

2.结果

2.1 科室护理质量检查结果 护理质量检查在辖区排名(见表1)，上半年与下半年比较差异有统计学意义(P<0.05)；一级质控检查：2015年上半年检查问题例次21例，检查频次76次；2015年下半年检查问题例次593例，检查频次188次。

表1 2015年科室护理质量检查及满意度结果

2.2 一级质量控制体系运行前后患者满意度的变化(见表1) 不同时间患者满意度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，运行前的2015年上半年患者满意度低于运行后的2015年下半年。

2.3 一级质量控制体系运行前后护士满意度的变化(见表1) 差异有统计学意义(P<0.05)。运行后的2015年下半年护士满意度明显高于运行前2015年上半年。

2.4 护理人员对质量控制体系的感受 访谈的科室20名护士，20名护士认为“别人的质量结果能提醒自己”，18名护士认为“发现的问题能及时整改”，5名护士认为“不再觉得质量、绩效与自己无关，是护士长的事了”，14名护士则认为“自己的工作付出得到了回报，想参与感更强”，7名护士认为“帮助自己成长更快”，16名护士认为“这种运行方式能持续下去”等。

3.讨论

3.1 RBRVS(以资源为基础的相对价值比率)是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法。总的来说护士绩效是按照护理患者的人数及难易程度，和承担科室质控的完成情况，参照RBRVS评估系统的工作量化评估标准加以确定。目前公立医院绩效分配多采用以收入为主导的全成本核算方式。这种方式在激励员工积极性上起到了一定作用，绩效分配系统的主要目的是激励员工的工作热情，但其也具有两面性：一是考评分配的细化有可能造成医护人员个体之间缺乏协作沟通，二是有可能造成医护人员对功利的过度追逐，因此必须辅之以一定控制体系。优质护理服务示范工程开展以来，探索对护理人员的绩效考核又成为新的管理课题[5]。2015年上半年检查问题例次21例，检查频次76次，可见流于形式和表面，以致有检查无问题，不能长期持续落实。运用RBRVS的理念将一级质控成员的管理劳动纳入绩效考核的一级护理质量控制是保障护理质量得到持续改进和稳步提升的重要手段。日检查、周反馈、月总结，公示于微信群，每月讨论进入持续改进。

3.2 质量管理的核心是基层建设，建设的重点在于养成良好的作业习惯。护理工作中很难保证所有基层一线员工都在使命、责任、态度等层面把护理质量放在第一位，于是质量需要靠操作规程和质量监管来保障，靠绩效考核来区分体现。在一级质控中护士长不可能面面俱到的监管到，建设的重点就在于从基础的人员培训，到激励机制的实施，乃至组织文化建设，对于基层而言，作业习惯是核心所在。质量归根结底是一线员工做出来的。可见，重视质量，就必须重视基层建设，建立预警和质量评价机制，质量管理的基本点：预防、预警机制、负性事件的有效处理及从失误中学习的机制，综合而形成持续改进。由于医护质量的显现是众多参与者共同努力、众多环节相互契合的综合效果，所以并非所有的努力都能够在最终的效果中显现，所以在患者满意度上有提高，但差异不显著。

3.3 一级质量控制体系有利于患者满意度的提高，“优质护理服务示范工程”活动将目标确定为“患者满意、社会满意、政府满意”[6]。患者满意度是患者对护理工作真实体验与个人期望之间吻合程度的主观评价[7]，是对护理服务的评判；在医院内部护理服务好坏由操作规程和质量标准要求规范评判，两者共同判断并无矛盾。2015年下半年利用RBRVS的理念将一级质控成员的管理劳动纳入绩效考核运行，护士一级质控检查问题明显增多，而患者满意度和辖区内质量排名却有增长，且差异有统计学意义(P<0.05)，足以说明。

3.4 护士只有在工作中用其所长时 得以所报，才能充分实现其潜力。当一个护士的天生优势与其所任工作相吻合时，他就可能出类拔萃。所有护士工作中都希望他们的意见和发现的问题受到领导的重视，而是否使护士有此种感觉又取决于管理者如何倾听和对待他们的意见。这个问题往往被称为护士的“内部股价”。它测量护士对工作和医院所产生的价值感，并能增强护士对科室的信心，与他们自己的价值相联系，就会有很强的归属感和目标感。如果护士认为他的工作对科室整个目标很重要，这将加大他的成就感、满足感和关爱能力。护士的关爱能力是改进护理质量的核心，如何提高护士的关爱能力成为当前亟待解决的问题之一，护士关爱能力的培养离不开一个关怀的环境，医院、家庭乃至全社会应高度重视[8]。利用RBRVS的理念将一级质控成员的管理劳动纳入绩效考核的一级质控体系的运行，提高护士的质量控制参与意识，为护士绩效考核的探索提供了思路，优质护理服务示范工程强调运用管理理论和质量管理工具实施科学管理[6]。2015年上半年和下半年检查问题例次、检查频次数据差异，体现该运行体制后护士工作积极性。

综上所述，分层次、多方位的现场指导、督查、缺陷公示和改进过程的民主化，让护士在工作中学习落实规章制度和政策法规，促进职业成长；质量控制结果与绩效考核直接建立联系，也促进护士对质量控制和绩效考核的参与热情，良好的合作氛围，对保证护理安全、提升护理质量有不可替代的作用[9]，利用RBRVS的理念将一级质量控制小组管理劳动纳入绩效考核体系的构建，从经济上保证了质量控制工作付出的肯定，体现用其所长时、得以所报的护士关爱行动，能长期、持续落实，有效、可行，是提高护理质量“患者满意、社会满意、政府满意”的有力保障。

1 郭健，王俭，病区一级护理质量控制在等级医院评审中的作用[J].解放军护理杂志,2014，31(4)：58-62.

2 吴清翠，刘珊.改良型一级质控在护理质量管理中的应用[J].当代护士,2014，8：181-182.

3 黄正新.护士绩效考核标准的建立与实施[J].护士进修杂志,2011,26(1):13.

4 李莉,李文珍,孙亮.护士绩效考核工作量表设计与应用[J].中国护理管理,2008,8(8):72-73.

5 王淑芹，李金玲，吕林英，等.优质护理服务示范工程实施及其效果[J].中国护理管理，2011，11(9)：76-78.

6 中华人民共和国卫生部新闻办公室.卫生部将在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”活动[EB/OL].(2010-01-27)[2015-02-03].http://news.sina.com.cn/o/2010-01-27/114517002052s.shtml.7 刘义兰，王桂兰.住院患者对护理服务满意度评价研究现状[J].护理研究，2007，21(4)：295-297.

8 褚梁梁,许翠萍,刘凯,等.优质护理服务示范病房护士关爱能力现状及影响因素分析[J].中国护理管理,2012,12(2):41-43.

9 周晓荣，岳卫娜，史敏，等.临床科室护理一级质量控制体系的构建与运作[J].护理学杂志,2015,30(16):62-65.

黎世勤，主管护师。

湖北医药学院附属人民医院 心内科 442000

2015年十堰市科技局软课题(项目编号16R48)

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.063

2016-11-11

※为通讯作者