医用耗材“两票制”宜尽快推行

文／吴朝晖

高值医用耗材品种数量多、消费金额大、价格虚高重、社会关注度高。自2011年起，浙江省在全国率先启动以省为单位的高值医用耗材集中采购工作，5年多来，先后开展了12大类高值医用耗材的集中招标采购，同时对9大类医用耗材实施了阳光挂网采购，探索了建立了一系列新方法和新模式。

集中采购实施“省市联动”

鉴于医用耗材品种多、分类复杂，浙江省以统一医用耗材数据库为基础条件，以集中采购信息共享为基本要求，充分发挥设区市的积极性，实施了“省市联动”工程，在统一的省采购平台上，鼓励各市在省集中采购的品种大类之外，选择相关品种大类开展市级集中采购。同时，在省采购平台选择有关品种大类实施阳光挂网采购。主要有以下创新做法：

一是完善集中采购方式，采用政府集中采购范畴的部门集中采购模式，在当时国家高值医用耗材集中采购规范尚未出台的情况下，解决了当时医用耗材集中采购无章可循、无成功经验可鉴的问题。

二是规范集中采购目录，采用“要什么、采什么”的对策，以临床需求为导向编制集中采购目录，变被动为主动，解决了既满足临床需求，又避免企业在品规上做文章。

三是降低集中采购价格，采用淘汰制中标的办法，合理划分竞价单元，确定中标数量，解决了入围制中标因不充分竞争而无法达到有效降低价格的问题。

四是创新价格控制办法，采用采集历史销售最低价的方法，以一定的刚性降幅形成产品入围参考价，在此基础上按原来确定的中标数量展开竞价，从而实现所有中标产品价格都低于全省医疗机构历史采购价，解决了“政府招标、越招越高”问题。

五是确保临床必需，采用备案采购的方式，由临床主管医师根据病人实情，提出采购使用超出中标目录范围的产品，按照临床必需、不可替代、从严控制、先备案后使用（急诊病人可先使用后备案）的原则，经分级审批、专家认证、挂网公示等程序，解决了特殊情况下畅通救济途径的问题。

在源头上正本清源

经过几年的探路，浙江省在医用耗材采购工作中积累了一定的经验，同时也引发了一系列思考：

集中招标为基础是主流

在当前医疗支付制度改革落地滞后，医疗机构降低高值医用耗材价格动力不足的情况下，广泛采取挂网采购的方式无法达到有效降低价格的目标。浙江采取了以集中招标采购方式为主，阳光挂网采购为辅的对策，较好地推进了全省医用耗材的采购工作。截至2016年年底，全省集中招标采购医用耗材交易金额104.35亿元，按相关降幅同比，节约医疗费用20.57亿元。20多亿元价格水分的挤出，是建立在有组织、有系统、有刚性的有效降价上的。2008年，国家公布四大类高值医用耗材产品入围目录，各医疗机构据此与供应商谈判具体采购价格。2011年，浙江省在全省医疗机构采集该四大类产品历史采购价时发现，时隔3年，也无论数量多寡，几乎无一家医疗机构历史采购价格低于国家入围价。浙江省在最近几批大类产品的集中招标采购中发现，产品弃标率有逐步上升趋势。企业回应是为了维护全国价格稳定，因为许多地区是挂网采购、联动价格的形式，故只能弃浙江、保全国。

有效降价是硬道理

不同于药品的价格虚高与虚低并存现象，高值医用耗材产品价格普遍虚高。伴随《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》印发实施，各地的药品购销和使用秩序得到了进一步规范和完善，利用药品谋利的操作空间不断压缩。浙江在招标规则设计上，将入围制改为淘汰制，将降价放在前面，并且在其后的实践中，又先后总结实施了分步评审法、综合评审法与最低价评审法有机结合、设置限价议价环节等方法，加大了产品竞争力度，总体平均降幅达到25％，更有效地降低了产品价格。如2015年2月，浙江公布骨科耗材第一批中标结果，平均降幅为32.3％，产品降幅最大达到92.3％，降价最大达到17202元。其中，创伤类产品平均降幅为30.8％，降幅最大的达到90.0％，降价最多达17202元；脊柱类产品平均降幅为36.3％，降幅最高达到92.3％，降价最多达到12040元。经过此次集中招标采购，预计每年将为患者及医保部门节约资金4.1亿元。2017年上半年完成的普外科耗材采购，其竞价部分相对于全国历史最低销售价，平均降幅为30.5％，最大降幅为75.2％，最大降价17956元，预计一年能节约医疗费用支出6亿元。

统一编码是当务之急

高值医用耗材之复杂，在于没有统一的通用名，相同的产品可以进行不同的命名，相同的名称也可以表达不同的产品，加上没有统一的分类目录，因此无法进行有效的价格比对，这给采集历史数据、实行价格联动等带来了很大的困难。浙江省药械采购中心分别于2015年6月和2015年11月开展了医用耗材基础数据库（第一批）和（第二批）的建设工作，2017年4月再一次开展了医用耗材基础库（第一批、第二批）完善工作，并将每月11日～13日作为基础库定期开放的时间，生产企业进行产品申报和信息完善。目前，基础库共申报企业2700多家，产品超过10万条。随着基础库建立完成以及省市联动工作的完善，未来省内的立医疗机构只需登录浙江省医用耗材采购系统即可采购医院所需的各种耗材，但其瓶颈问题还是没有统一编码。所以，统一编码也是国家医用耗材基层库建设的基础和前提。

重点产品要进行重点监控

浙江省近几年来高值医用耗材集中采购大数据表明，单品采购金额排列前10位的产品，占总采购金额的30％左右。由此表明，高值医用耗材的采购使用集中度非常高，临床对品牌、名品的依赖度也非常高。笔者认为，集中优势资源展开高层次高值医用耗材的谈判，也应突出重点，避免陷入“大而全”的误区，首先应针对采购集中度高的产品、垄断性强的产品，集中力量打好降价战，牵住这个“牛鼻子”，引领该类产品总体价格下降。抓住重点产品进行攻坚，也有助于避免谈判过程中“田忌赛马”现象的出现。

另外，据国家食品药品监督管理总局统计数据显示，2006年～2014年持有医疗器械经营许可证的经营企业从16.1万家增长到19.0万家，医用耗材流通环节多、流通秩序混乱；医用耗材流通企业数量庞大，情况复杂。大多数产品价格虚高，完全是在体内循环，推高价格所致。浙江省某市审计部门曾对医疗机构高值医用耗材的采购使用追溯审计中发现，个别产品（系医院自行采购品种）在医疗机构采购入库前，在市内几家销售公司辗转开票，价格推升了几倍甚至几十倍。医用耗材之乱，同样乱在流通。在医用耗材流通领域实施“两票制”，更能够在源头上正本清源，改变目前流通企业小、散、乱的现状，催生流通大平台、大企业的出现，营造医用耗材良好的流通生态。