山西 五位联动打造医改“融合版”

文／本刊记者 金仲夏

经历了波折的2014年，山西省政局已从“乱”到“治”，山西省发展已经由“疲”转“兴”。自去年起，山西省大力推动全省深化改革工作，在全省推行县乡医疗卫生机构一体化改革，重启基层医改新模式，从医疗卫生供给侧入手，通过组建医疗集团，盘活存量资源，下沉县域内优势资源，实现资源共享，将山西医改推上了“快车道”。

有机整合管理体制寻破题

2016年，山西省高平市率先开展县乡医疗卫生机构一体化改革试点工作，拉开了山西省一体化改革的大幕。2017年，全省首批18个县开展一体化改革工作，5月全省第二批共21个县开展一体化工作，7月全省共有8个地级市全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革。

山西省卫生计生委副主任、省医改办主任冯立忠介绍，山西省县乡医疗卫生机构一体化改革的主要思路是将县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心整合，组建为一个独立法人的医疗集团，强化政府举办监督职责，落实医疗集团经营自主权；按照“七不变、六统一”的原则，即医疗集团所属各医疗卫生机构法人资格、单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称“七不变”，行政管理、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一管理”，理顺集团内部管理机制，激发以县乡一体、以乡带村、集团运营的内生动力，以此打造县域综合医改“融合版”。

资源畅通健康服务寻创新

为了提升集团整体服务能力，山西省实行县乡医疗卫生机构一体化改革的县域医疗集团向上加1家三级综合医院和1家～2家三级专科医院牵头的医联体和专科联盟，落实分级诊疗，采取县乡村一体化、规范化管理服务模式，整合县域影像、检验、病理、消毒供应、远程医疗等中心，将县医院优质医疗、公共卫生、中医药、家庭医生签约和双向转诊服务打包给群众，以资源一体化之“通”，化解群众不能在家门口就医之“痛”。从试点运行情况来看，首批18个试点县今年1月～7月与去年同期相比，县域内总诊疗人次上升了15.64％，住院总人次数上升了7.3％，门急诊人次上升了12.35％，基层医疗卫生机构门急诊人次上升了10.49％，问卷调查显示群众满意度达85％。

据了解，仅今年上半年，全省公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占业务收入的比重为32.89％，同比提升了9.47个百分点。在人事薪酬制度改革探索方面，山西省为96个农业县（市）公立医院重新核定编制52834名，较改革前编制增幅达到23％；全部推行绩效工资制度，太原、运城、长治、晋中等市在落实“两个允许”、提高绩效工资总量核定标准、院长年薪制、高技术人才协议工资等方面先行先试，启动阳泉市省级薪酬制度改革试点工作，推动完善薪酬政策。为了加强三级公立医院运行评价，山西省研发利用“山西省医疗机构服务能力评估系统”，遴选代表专科水平、费用较高、涉及高值耗材使用的30种疾病，在全国省级范围内率先公开次均费用、平均住院日、药占比、耗材占比等指标信息，倒逼三级医院做强做优。

推出医保普惠包和特惠包

医保惠民政策可以说是医改的“牛鼻子”，也是百姓对医改获得感的最直接来源。山西省医保改革从百姓“真正得实惠”的角度出发，从2017年7月1日起，分别针对城乡居民和农村贫困人口推出普惠包和特惠包。

山西省新推出的普惠包惠及全省2600万名城乡居民，主要体现在“两提标”“两扩大”和“两个75％”。“两提标”，即门诊统筹基金筹资标准从每人每年60元提高到100元，大病保险筹资标准从人均40元提高到50元；“两扩大”，即医保药品目录统一从原来的1500多种扩大到2800多种，定点医疗机构从原来的2000多个扩大到7000多个；“两个75％”，即城乡居民基本医保政策范围内住院医疗费用报销平均比例达75％，大病保险由分段补偿变更为统一按75％的比例报销。

据介绍，为实施城乡居民普惠包政策，山西省医保基金共新增29.5亿元用于提高全省城乡居民医保待遇标准，其中门诊支出标准增加10.3亿元，人均待遇水平增幅为55％；住院支出增加16.8亿元，人均待遇水平增幅为18％；大病保险支出增加2.4亿元，人均待遇水平增幅为28％。

不同于普惠包，山西省设立的特惠包是专门针对破解201万农村建档立卡贫困人口因病致贫难题而设立的，具体通过实施“三保险、三救助”，即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费全额救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施，基本解决农村建档立卡贫困人口因病致贫问题；在门诊方面，山西省针对35种慢性病按病种限额报销比例由60％提高到100％，对其他慢性病报销不低于60％；住院方面，目录内费用按县级住院1000元、市级3000元、省级6000元，实行“136”个人年度自付封顶额，超出部分由医保基金全额报销，目录外费用按照县域内15％、市级20％、省级30％的比例从严控制，超出部分由医疗机构来负担，同时对在控制范围内的目录外费用，由补充医疗保险报销85％，个人自付15％。总体来说，力争农村贫困人口住院总费用实际报销比例达到90％以上。

此外，山西省通过公开招标，将人均50元的大病保险、人均100元的门诊统筹基金和贫困群体人均100元的补充医疗保险等业务，均委托商业保险公司来经办。本着积极稳妥的原则，逐步放开商业保险进入社会保险的业务经办。

五位联动多维贯通提质效

国家卫生计生委体改司监察专员姚建红在媒体会上表示，山西省的医改特点可以用5个联动来概括：

第一，在组织实施上着力实现“三医联动”。“三医联动”能够更加促进政策协同、部门协同和效率协同。而山西省委、省政府重视医改工作，书记、省长负总责。因为政府的领导，分管“三医”的有关不同部门同时上下对口，省级、市级和县级都能实现有效的对接。

第二，在改革政策上着力实现部门联动。在省、市、县三级党委和政府的领导下，如何实现部门间的联动和政策的联动，对改革是至关重要的。医改政策涉及很多方面，包括价格、医保支付、人才等，山西医改把调价权放在县级，让基层医疗卫生机构能更加灵敏的捕捉到价格调整变化对医改的促进作用，便是部门联动很好的做法。

第三，在思路方法上实现创新联动。没有创新就没有发展，创新也是国家进步的灵魂。山西省医改思路包括在资源配置、人才组织和机构改革等方面的创新方法，可以作为引领来促进医改工作不断前进。

第四，在资源配置上着力实现上下联动。山西省县乡医疗卫生机构一体化改革，实际上是资源的重新配置，上下贯通，相互形成合力。推行分级诊疗要各归其位，包括病人各归其位和医疗机构各归其位两层意思。山西省医改的县乡医疗卫生机构一体化改革，个人认为更加有利于资源的配置，更加有利于实现分级诊疗，也更加有利于体现医改的效果。

第五，在供需双方上着力实现效果联动。包括社会问题和经济问题在内的任何一个问题，都是以问题为导向。要解决老百姓看病难、看病贵问题，同时要调动医务人员积极性，发挥医务人员在医改中主力军的作用，这两个方面都是不可或缺的，这也是医改最重要的两个方面。医改的效果联动，就是要针对医疗服务的供方和需方，用更多的思路和方法，去解决他们所思、所想、所困的问题。