听骨链成形术与镫骨成形术-House与Fisch比较

夏寅

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科

·耳外科比较学专辑·

听骨链成形术与镫骨成形术-House与Fisch比较

夏寅

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科

听骨链成形术适用于听骨链中断，镫骨成形术适用于耳硬化症。实施听骨链成形术时House与Fisch在选用人工听小骨与自体砧骨等方面各有标准；实施镫骨成形术时House与Fisch在麻醉方式、是否作外耳道口切口、制作外耳道皮瓣、鼓室暴露范围、镫骨足板开窗步骤顺序、足板开窗大小等均有差异。

听骨链成形术；听小骨；镫骨成形术；人工镫骨；比较

1 概况[1,2]

听骨链中断、镫骨固定等均可导致传导性听力下降，前者可以通过听骨链成形术恢复听力，后者则需实施镫骨成形术。1901年Matte首次报道鼓膜镫骨固定术（myringostapediopexy）；1952年Wull⁃stien首次报道使用人工材料-聚乙烯丙烯酸复合塑料（vinyl-acryl plastic,palavit）重建听骨链；1955年Zollner、Wullstien报道了五型鼓室成形术；1957年Hall、Rytzner介绍了以自体砧骨和锤骨为重建材料；1958年Shea报道使用聚丙烯管（polyethylene），还有使用其他材料如聚四氟乙烯（Teflon）、有机硅（Silastic）等，术后听力改善效果显著，但多出现排斥反应；1960年Farrior、1965年Sheehy和Guilford报道使用自体材料重建听骨链获得成功，最常用的是砧骨体，其次是软骨和皮质骨；这些材料组织相容性好、听力改善效果明确，缺点是雕刻费时、材料已破坏等（遇感染可能发生吸收或骨化）；1976年Shea报道使用高密度聚乙烯海绵（Plastipore）重建中耳，这种材料性质稳定、容易速效，可以根据需要制成不同形状假体；时至今日，由Plastipore和Poly⁃cel制作的全听骨链假体（TORPs）和部分听骨链假体（PORPs）仍在使用；1979年各种陶瓷材料开始应用于听骨链重建，陶瓷材料分为两类：生物惰性和生物活性，前者如高密度氧化铝陶瓷，与周围组织无反应，在德国、日本广泛应用；后者如玻璃陶瓷，与周围组织发生反应粘连在一起；1984年Grote使用磷酸钙陶瓷（羟基磷灰石），属于生物活性材料；1985年Wehrs使用了羟基磷灰石砧骨假体和砧-镫假体获得良好听力效果（非钛钢听骨遇感染可能发生分解裂变）；1993年德国首先使用钛质假体，钛质听骨具有羟基磷灰石的强度和生物相容性，体积小、重量轻、无磁性，为了防止排斥反应，需要在听骨和鼓膜之间放置软骨片。

至于耳硬化症手术可追溯到19世纪后期，Kessel（1878）、Boucheron（1888）、Miot（1890）、Fara⁃ci（1899）、Passow（1897）等开始做镫骨撼动术；Jack（1893）报道镫骨全切除术，后因内耳损伤、感染而终止；Moure（1880）、Siebenmann（1900）呼吁停止镫骨手术；Holmgren（1923）报道水平半规管开窗，内耳开窗术获得重生；Sourdille（1937）报道了一组开窗术病例；Lempert（1938）介绍了一种耳道口切口径路一期镫骨开窗术得到广泛应用，被尊称为耳硬化症外科之父；Rosen（1952）重提镫骨撼动术，因其省时得以广泛应用，但仍存在镫骨再固定的问题。镫骨成形手术目的是重建因耳硬化症所致听骨链固定而受累的听觉传导系统，包括镫骨撼动术、镫骨开窗术、镫骨切除术等。

2 听骨链重建术

2.1 House手术方式[1]

House耳科在听骨链重建方面做过诸多尝试：早在1966年House就用同种异体材料（放射线处理的听小骨、软骨等）进行听力重建，具有与自体材料相似的组织相容性和疗效的优势，但有传染风险；1976年Brackman等为了减少听小骨排斥反应，在听小骨假体和鼓膜之间放置软骨片获得良好效果，至今仍被广泛应用。

House听力重建手术多在二期进行，根据镫骨是否完好分别采用部分听骨链重建术PORP和全听骨链重建术TORP。House认为理想听小骨假体应具备生物相容性好、容易植入、稳定、传声能力强等特点。虽然曾使用羟基磷灰石等异体移植材料，但目前以钛合金听小骨为主，钛合金具有良生物相容性好、强度坚韧、重量轻的优点。如果砧骨完好，不排斥采用砧骨等自体材料，一端磨成凹槽卡在锤骨柄，一端磨成窝状扣在镫骨头，可获得较好听力效果（自体砧骨不稳定遇感染可发生吸收、骨化，而且研究发现凡有肉芽或胆脂瘤接触或包裹的听骨内存在破骨细胞，不稳定，目前不建议使用）。

2.2 Fisch手术方式[3,4]

Fisch根据镫骨是否完好分别采用砧骨搭桥（interposition）和Fisch全听骨假体植入。

1.砧骨搭桥：镫骨完好、锤骨柄和鼓膜前半部存在时采用。

自体砧骨搭桥：测量植入体的长度和角度：使用2.5mm长的FISCH显微剥离器准确测量植入体的长度和角度；塑形自体砧骨：使用小弯钳夹持砧骨体，使用金刚钻头磨削；磨短砧骨长突和砧骨体后部，谨记此时磨出砧骨体平面决定了重建听骨链的角度；将砧骨的关节面磨成凹形，以便与锤骨柄衔接；使用0.6和0.8mm金刚钻头在砧骨体另一面磨出一个切迹，与镫骨头相接。

改良自体砧骨搭桥：使用显微吸引器和1.5mm 450钩针旋转自体砧骨，将其放置在锤骨柄和镫骨头之间；鼓索神经可帮助固定砧骨。

钛合金砧骨搭桥：如果自体砧骨无法使用时可选用钛合金砧骨；根据使用FISCH显微剥离器测量的长度选择不同听小骨（3，4或5mm）；可用金刚钻将听小骨与镫骨头和锤骨柄相接触的表面磨粗糙；磨削时需用特殊砧骨持钳固定钛合金砧骨；使用2.5mm 450钩针插入钛合金砧骨上特制小孔将其放置在在锤骨柄和镫骨头之间；钛合金砧骨要像自体砧骨一样准确放置。

2.Fisch全听骨假体：镫骨板上结构消失时采用。

局麻或全麻；测量鼓膜与镫骨足板间距；修剪Fisch全听骨假体杆部；将假体放入中耳；评价合适的头部大小、形状；评价合适杆部长度；切取耳屏软骨；在软骨上制作0.6mm小孔；修剪软骨与卵圆窗大小一致；将假体穿过软骨盘；将带着软骨盘的假体放置在足板上；旋转假体头部至合适位置；复位外耳道皮肤骨膜瓣。

原则与提示：只要锤骨柄缺失就应分期听骨链重建；等待6-12月后实施二期手术，可望鼓膜稳固、中耳腔粘膜愈合，并可评估咽鼓管功能。

前上鼓室通气状况很重要，鼓膜张肌-鼓索皱襞是通气关键；如果乳突和上鼓室存在不可逆病变需行上鼓室切开术。

中耳粘膜损伤严重时需使用厚硅胶片促进粘膜修复；如果中耳有感染，建议使用薄硅胶片。

出现骨萎缩时应使用软骨修复外耳道后上壁和鼓膜后上象限；软骨（（耳屏或耳甲）不需要固定于骨性外耳道，贴敷于周围组织即可；铺放耳后骨膜瓣可防止骨萎缩及外耳道上皮侵入乳突。

一期听骨链成形时如果存在咽鼓管通气不良可放置乳突引流管，有助于清除术后渗血渗液、改善咽鼓管通气状况。

砧骨搭桥时保留鼓索神经可防止自体砧骨贴附、固定于外耳道后上壁；切断鼓膜张肌腱将降低砧骨搭桥的稳定性（但是很多情况下鼓膜张肌影响上鼓室引流通气，同时将鼓膜压得过低，需要切断）。

卵圆窗龛宽大者可放置耳屏软骨碎片于FIT植入体周围以增加其稳定性；镫骨弓存在时可将不带鞋的FIT直接放置在足板上，周围填塞耳屏软骨碎片予以固定；如果镫骨弓与鼓岬粘连固定，使用足弓剪切断镫骨弓；如果需要切除镫骨，需用压薄的耳屏软骨膜封闭前庭窗。

2.3 二者比较

相同之处：二者均认为恢复听力必须达到完整的鼓膜、含气和粘膜覆盖的中耳腔、鼓膜与内耳之间可靠的连接。

不同之处:House认为如果自体砧骨可以使用就利用患者砧骨残体，如果不能使用可选择各种听骨假体。人工材料包括：金属材料（不锈钢、钛合金）、聚合物材料（多孔聚乙烯等）、陶瓷材料（羟基磷灰石）等。

Fisch特别推崇砧骨搭桥，包括自体砧骨和钛合金砧骨；根据临床中可能出现的不同的听骨缺损，Fisch研发了系列的钛合金听小骨，包括人工砧骨、人工锤骨、全听骨链等以满足各类听骨链重建需要。与此配套，Fisch研发了成套听骨链重建器械，包括听小骨切割台、听小骨剪、专用加持器等，方便术者安全、快速地完成各种听骨链重建术。

2.4 一管之见

1.手术分期：考虑到中国国情，大部分听骨链中断患者均采用一期听力重建；对于严重鼓室硬化者建议一期清除病灶、二期听力重建。

2.砧骨搭桥：只要镫骨完好、锤骨柄和鼓膜前半部存在时均采用自体砧骨搭桥。

3.部分听骨链重建术：镫骨完整、活动良好时放置PORP钛合金听骨。

4.全听骨链重建术：镫骨板上结构消失、足板完整、活动良好时放置TORP钛合金听骨。

3 镫骨成形术

3.1 House手术方式[1]

镫骨手术禁忌证：全身情况差、平衡障碍、鼓膜穿孔、外中耳感染等。

1.镫骨手术技巧：提倡局麻；选用大号窥耳镜，距鼓膜外侧1mm，于外耳道后壁上缘、下缘平行向外做两条切口，长度大约8mm；连接两条切口最外端，切透骨膜；贴骨面向前分离皮瓣至鼓环；分离鼓环；向前掀起皮瓣、鼓环、鼓膜，进入中鼓室；定位、分离鼓索神经；刮除后鼓棘，暴露面神经水平段下缘、镫骨肌腱、镫骨后弓。暴露范围：上到面神经水平段下缘、下到圆窗、前到锤骨、后至镫骨后弓、镫骨肌腱、锥隆起；检查锤骨是否活动；使用砧镫关节刀分离砧镫关节；切断镫骨肌腱；折断、移除足弓；测量砧骨至底板距离，一般是4.5mm左右；镫骨足板开窗；将人工镫骨上端固定与砧骨长脚、下端放置于前庭窗；复位鼓膜、鼓环、外耳道皮瓣。

2.激光镫骨底板开窗技术[5]:镫骨底板开窗技术包括手钻、微型电钻、激光等。气体激光包括CO2激光、氩激光、氦氖激光等，固体激光包括Nd:YAG、KTP（钛磷酸钾晶体）等。激光波长在可见光（380-700nm）或红外光（700nm-1mm）部分被视为热激光，包括氩激光（514.5nm）、KTP激光（532nm）；不可见光激光：CO2激光（10-600nm）。

Escuedero（1977）首次将激光应用于耳科手术，使用氩激光修补鼓膜；Perkins（1979）报道氩激光镫骨切除术；Diartolomeo（1980）、McGee（1983）分别报道了氩激光在中耳炎、耳硬化症手术中的应用，认为氩激光镫骨切除术安全性高、听力效果好、眩晕发生率低。

手术技巧：推荐局麻加强化麻醉；外耳道内切口：第一切口从锤骨外侧突开始，沿鼓鳞缝向外；第二切口邻近鼓环下缘6点钟开始，延伸到外耳道后上方；两个切口通过鼓环后方5mm处的弧形切口相连；向前下分离皮肤-鼓膜瓣，进入中鼓室；使用1.5wKTP或氩激光持续1/10秒切断镫骨肌腱和后弓；快速折断前弓；底板开窗位置通常在中间或后半，使用可见波长激光碳化底板；使用0.6mm测孔器，一般底板开窗直径0.7mm；如果使用普通人工镫骨Piston，可用鳄鱼钳将挂钩固定于砧骨长脚，下端伸入底板小窗0.5mm；新的镍钛合金Teflon Piston具有热激活性能，将氩激光或KTP设定为0.5w，接触挂钩即可自动抱紧砧骨长脚；自体静脉血封闭卵圆窗；复位皮肤-鼓膜瓣。

3.激光辅助的镫骨再手术[6]:激光技术应用于再次镫骨手术，创伤小、精确度高，但再次镫骨切除术效果比第一次差，感音神经性聋、耳鸣、眩晕风险增加。

手术方法:提倡喉罩全麻；KTP激光：光斑0.15mm，功率1.2-1.4w，脉冲0.1秒；CO2激光：光斑0.15mm，功率0.8-1w，脉冲0.1秒。目前认为，激光镫骨再手术平均成功率65%（Gap小于10dB）、感音神经性聋发生率1.6%。

3.2 Fisch手术方式[3,4]

镫骨开窗术是指在镫骨足板上打开一个预先测量好的小孔。在锤骨和前庭之间放置人工镫骨称为“锤骨前庭固定术”，这个名词不考虑人工镫骨是通过精确测量的开孔还是部分或整个足板切除后造成的开孔到达前庭。Fisch认为“镫骨开窗术”专指前者，后者应称为“镫骨部分切除术”，建议使用“砧骨-镫骨开窗术”和“锤骨-镫骨开窗术”两个名词代表人工镫骨分别通过砧骨或锤骨柄连接镫骨足板开孔。

为了获得一个标准的足板开孔，现有经验证明，可以颠倒经典镫骨开窗术的步骤：在去除镫骨弓之前，先在足板上开孔。这种情况下，镫骨小窗直径不能超过0.5mm，相应的人工镫骨直径为0.4mm。（欧洲曾经有过一个关于耳硬化症镫骨手术的圆桌会议，大家一致同意Fisch的建议，先进行镫骨开窗，然后再断镫骨肌腱，这样能降低开窗时镫骨底板坠入前庭的概率。）

1.砧骨-镫骨开窗术:耳道口皮肤切口：使用15号刀片在耳屏软骨和耳轮脚之间做耳道口切口，切开软组织至骨性外耳道口（切除多余软组织，充分暴露骨性外耳道口）。

外耳道皮肤-鼓膜瓣：使用特制圆刀柄、11号刀片做耳道内切口。切口后部起于8点处，从鼓环开始向外螺旋形上升至外耳道口外侧界；切口前部起于1点处，延至耳道内切口下界。

局限外耳道成形术：掀起外耳道皮瓣，使用刮匙或金刚钻磨除突起的鼓鳞嵴和外耳道上壁，以便暴露锤骨前突和韧带（操作过程中切勿分离鼓环和Rivini切迹，以免污染的Ringer液流入中耳）。

分离外耳道皮肤-鼓膜瓣：此步操作最重要的标志就是后鼓嵴（Rivini切迹的后端），使用FISCH显微剥离器从后鼓嵴掀起外耳道皮肤-鼓膜瓣，注意保留鼓索神经在皮瓣上，暴露前鼓嵴包括锤骨前突和韧带。

扩大外耳道后上壁：使用刮匙刮除遮蔽圆窗、砧镫关节和锤骨前突的骨质，从内向外转动刮匙以免伤及鼓索和砧骨。

暴露卵圆窗：当观察到下列结构时表明已暴露卵圆窗；锥隆起和镫骨肌腱、砧镫关节和镫骨、面神经鼓室段、锤砧关节下部、锤骨外（短）突、锤骨前突和韧带。

准备人工镫骨：使用一个弯曲的测量杆确定镫骨足板至砧骨外侧面的距离，考虑到活塞前端伸入前庭，实际长度应加0.5mm，平均长度为5.2mm;在钛合金切割台上修整0.4×8.5mm钛合金镫骨(德国)，插入0.4mm洞中备用；还有另外两种规格人工镫骨：0.4×10mm和0.4×7mm，前者用于中耳腔较深者（部分畸形），后者用于中耳腔较浅者（部分开放）；人工镫骨长度不同，则挂钩到0.4mm直径圆柱体之间的距离也不同。

足板造孔：在足板安全区（足板中下1/3处）制作0.5mm大小标准小窗，此处椭圆囊和球囊距足板超过1mm，足板造孔位置应保证人工镫骨垂直于足板。

一套4个手动打孔器（手钻）用于足板造孔（0.3,0.4,0.5,0.6mm），用拇指和食指前后转动手钻，每个手钻仅其尖端部分进入前庭；使用0.4mm的测量杆确认造孔大小是否合适（0.5mm）。

放置和固定人工镫骨：使用大鳄鱼钳从切割台上取下人工镫骨，将活塞立于足板、挂在砧骨长突上；如果挂钩超过砧骨外侧面0.5mm，说明长度合适；使用1.0mm 450钩针将活塞小心放进小窗，然后使用小鳄鱼钳夹紧环扣，固定于砧骨长突。

去除镫骨足板上结构：放置好人工镫骨后，再使用砧镫关节刀分离砧镫关节，使用鼓室成形显微剪切断镫骨肌腱，使用足弓剪切断镫骨后脚，使用2.5mm 450钩针贴近足板折断前脚。

去除镫骨残体，最后确认听骨链活动度；无论触动砧骨或锤骨，镫骨环扣都不能有自由活动。

封闭镫骨开窗和复位外耳道皮肤-鼓膜瓣：从耳内切口处取3块结缔组织放于足板开窗处，用术前抽取的静脉血和纤维蛋白胶封闭卵圆窗龛；复位皮瓣，2块明胶海绵压在外耳道皮肤-鼓膜瓣表面。

2.锤骨-镫骨开窗术:耳道口进路：此步骤同砧骨-镫骨开窗术。

外耳道皮肤-鼓膜瓣：锤骨-镫骨开窗术的外耳道皮肤-鼓膜瓣大于砧骨-镫骨开窗术，切口后部相同，切口前部延长到4点钟（右）；使用Key剥离器贴着骨面分离软组织，放置耳内牵开器可以暴露更好，同时不损伤皮肤边缘；使用FISCH显微剥离器和显微吸引管贴着骨面掀起外耳道皮肤-鼓膜瓣；暴露前鼓嵴和后鼓嵴；临床实际操作时在完成骨性外耳道成形术之前，不要把外耳道皮肤-鼓膜瓣从Rivini鼓切迹处分离，以免冲洗液污染中耳。

前上方骨性外耳道成形术：使用FISCH显微剥离器分离外耳道皮瓣，使用切割钻头或金刚钻头磨除外耳道前上突出骨质，暴露前鼓嵴和后鼓嵴；在磨削完成之前不要分离中耳入口处的外耳道皮肤-鼓膜瓣，以免冲洗液污染鼓室。

分离外耳道皮肤-鼓膜瓣：从鼓索后上方骨缘下方插入左弯FISCH显微剥离器自右后鼓嵴处分离外耳道皮瓣（右）；然后从锤骨颈和锤骨外侧突分离松弛部直至暴露前鼓嵴和鼓环前端起始部。

锤骨-镫骨开窗术的术野暴露范围：使用刮匙扩大骨性外耳道的后上部暴露以下结构：锥隆起和镫骨肌腱、砧镫关节和镫骨、面神经鼓室段、锤砧关节下部、锤骨外侧突和锤骨颈、锤骨前突和韧带、前鼓嵴。

去除砧骨和锤骨头：当锤骨和/或砧骨全部或部分固定时需实施锤骨-镫骨开窗术，使用锤骨剪切断砧骨长突以免损伤鼓索，然后取出固定的砧骨；不能用锤骨剪切断锤骨颈，这样将遗留完整的锤骨前突；最有效的切断锤骨颈的方法是使用0.6或0.8mm金刚钻，切割时左手持大鳄鱼钳固定锤骨柄，先切割位于锤骨外侧突前方的锤骨前突，然后向上、在前后方向切断锤骨颈；这种C形切割线可保证磨除锤骨前突；要特别注意保护鼓索神经，它就在锤骨前突深面走行，切割前一定要先分离神经；无论如何要保证鼓索完整，要牢记保证鼓索完整是合格耳科医师的标准！

准备人工镫骨：使用的钛合金镫骨（0.4× 8.5mm）与砧骨-镫骨开窗术相同，人工镫骨的准备同前，从锤骨柄到镫骨足板的平均距离为6.5mm（包括活塞头部伸入前庭0.5mm）；在钛合金切割台上修整钛合金镫骨，切割台表面用生理盐水加湿以免钛合金镫骨不必要的移动；使用1.5mm 450钩针和游丝钳扩大人工镫骨挂钩直径以便能挂在锤骨柄上，然后放置在0.4mm小洞中备用。

修整人工镫骨-适应锤骨柄：由于锤骨位置靠前，需要在切割台上调整人工镫骨挂钩的角度；将人工镫骨插在切割台上0.4mm小洞中，用游丝钳轻轻弯曲至合适的角度；如果锤骨柄位置较陡，可以向外弯曲。

足板造孔：此步骤与砧骨-镫骨一样使用手钻完成，特殊情况下（足板活动时）可以使用Erbi⁃um-YAG激光。

去除镫骨残体：足板造孔后去除镫骨残体，使用足弓剪切断两弓，最后剪断镫骨肌腱以保证剪断两弓时镫骨的稳定性。

放置和固定人工镫骨：此步骤与砧骨-镫骨开窗术一样，通过制作大外耳道皮瓣和前上外耳道成形达到充分暴露，可以在一个显微镜视野下看清锤骨柄和镫骨足板；先将人工镫骨放置在足板上检查其长度和弯度是否合适（人工镫骨一定要垂直于足板），然后用1mm 450钩针将活塞伸入前庭0.5mm。固定人工镫骨：人工镫骨挂钩放在锤骨柄接近锤骨外侧突的位置（避免从锤骨柄上过度分离鼓膜），使用大鳄鱼钳和小鳄鱼钳将挂钩固定于锤骨柄上，固定后挂钩不能松动。

封闭镫骨开窗和复位外耳道皮肤-鼓膜瓣：此步骤与砧骨-镫骨开窗术一样。

3.原则与提示[3]:先做较差听力耳；不要做唯一听力耳；咽鼓管功能异常者不宜手术；单侧、低调感音神经性聋可能与传导聋混淆，切除镫骨可致全聋；成人可以双侧手术，需在一侧手术成功后1年再做；儿童不宜双侧手术。

外耳道皮肤-鼓膜瓣应足够宽大以便暴露锤骨外侧突、前鼓棘、锤骨前突及韧带，只有这样才能准确评估听骨链活动度；如果视野不够说明需要外耳道成形，应在分离鼓环前完成外耳道成形以免冲洗液污染中耳腔；看见锤骨短突、面神经鼓室段、锥隆起是完成镫骨开窗术的必要条件。

镫骨开窗术对内耳影响小于镫骨切除术；镫骨开窗术技术难度高于镫骨切除术；使用0.4mm pis⁃ton在大多数情况下可以保持镫骨弓完整、实施镫骨开窗；在切除镫骨弓之前实施镫骨开窗可避免足板浮动或骨折；足板中下2/3是安全开窗之处；pis⁃ton的长度不能伸入足板超过0.5mm，其尺寸影响手术效果；使用0.4mm piston才可能完全逆转经典镫骨手术，若直径较大则不可能完成；对于锤骨和或砧骨固定者，锤骨-镫骨开窗术是一个合适的选择；假体的挂钩需固定于砧骨上才能获得最佳听力效果，保持砧镫关节和足弓完整有利于达到这个目的；足弓完整有助于避免固定挂钩时假体进入前庭太深；对锤骨或砧骨活动度有疑问时，可以保持足弓完整、先分离砧镫关节；手动打孔器优于微型电钻；激光打孔并不比手动打孔优越，尤其是面神经突出或有缺损时，激光最适合浮动足板打孔；避免去除足板上缘，此处常与椭圆囊有纤维粘连；准确地将假体挂钩固定于砧骨比足板造孔更困难。

利用结缔组织、静脉血、蛋白胶封闭足板开窗；如果足板开孔过大，先覆盖压薄的静脉片，再放置假体；植入0.4mm piston后3个月才能判定最后效果；镫骨开窗术假体移位的风险小于镫骨切除术；镫骨开窗术后不会发生圆窗膜外移，镫骨切除术有可能发生。

3.3二者比较

1.麻醉方式：House多选择局麻加强化麻醉，有利于术中评估听力改善效果，但需要患者配合；Fisch喜欢采用全麻，认为这样有利于不受干扰地实施手术。

2.切口：House一般不作外耳道口切口，而是借助大窥耳器直接作外耳道皮瓣；Fisch常规作外耳道口切口，切开外耳道顶壁皮肤，以便充分暴露外耳道骨部。

3.外耳道皮瓣：House制作的外耳道皮瓣较小，呈矩形或扇形，连带鼓膜向前下掀翻；Fisch制作的外耳道皮瓣较大，呈三角形，连带鼓膜向前下掀翻；前者有利于迅速进入鼓室，后者有助于扩大暴露范围、避免术后皮瓣塌陷。

4.鼓室暴露范围：House暴露前界为锤骨体后缘，Fisch暴露前界为锤骨体前缘包括锤骨前韧带，以便必要时去除前韧带钙化灶、切断锤骨头、松动锤骨柄。

5.镫骨足板开窗步骤顺序：House先剪断镫骨肌腱，剪断镫骨后弓，切断镫骨前弓，分离砧镫关节，去除镫骨残体，最后在足板上开窗，Piston上端悬挂于砧骨长突、下端放置于小孔之中；Fisch先在足板上开窗，Piston上端悬挂于砧骨长突或锤骨柄、下端放置于小孔之中，然后剪断镫骨肌腱，剪断镫骨后弓，折断镫骨前弓，分离砧镫关节，去除镫骨残体。Fisch认为先足板开窗有助于避免镫骨足板浮动、影响手术实施。

6.开窗大小：House一般足板开窗直径0.7mm，放置0.6mm人工镫骨Piston；Fisch一般足板开窗直径0.5mm，放置0.4mmPiston。

7.开窗工具：House喜欢使用激光作足板开窗，甚至利用激光切断镫骨肌腱、镫骨后弓、固定Piston于砧骨长突；Fisch更多借助打孔器手动足板开窗，只有在少数情况下才使用激光。

3.4一管之见

笔者在临床工作中处理耳硬化症患者均采用Fisch手术方式，从麻醉方式、耳道口切口、外耳道皮瓣、暴露鼓室范围、镫骨足板开窗步骤顺序、开窗大小到开窗工具均与Fisch一致，唯一不同之处是放置的Piston与Fisch不同。这是国情使然，不影响疗效。

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3 Ugo Fisch.Tympanoplasty,Mastoidectomy,and Stapes Surgery. 2nd ed.Georg Thieme Verlag,2008,48-125，222-290

4 夏寅,冯国栋.颞骨显微外科技术（苏黎世指南）（第二版）.中国协和医科大学出版社，2014年5月第1版，20-42 Xia Y,Feng GD.Microsurgery of The Temporal Bone(The ZUR⁃ICH Dissection Guidelines)(Second Edition).Pecking Union Medi⁃cal College Press,2014,5(1),20-42.

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Ossiculoplasty and Stapedioplasty:House versus Fisch Techniques

XIA Yin
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@163.com

Ossiculoplasty is indicated for ossicular chain interruption,while stapedioplasty is for otosclerosis.In ossiculoplasty,House and Fisch had their own criteria in the use of prosthetic ossicles and autologous incus.In stapedioplasty,House and Fisch performed differently in anesthesia,the external ear canal incision,the external auditory canal flap,exposure of tympanic cavity,stapes footplate window opening,and the footplate window size,etc.

Ossiculoplasty;Prosthesis;Stapedioplasty;Piston；Compare

R764

A

1672-2922（2017）01-14-6

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.004

夏寅，博士，研究方向:耳外科、侧颅底外科

夏寅，Email:xiayin3@163.com