酒精性肝硬化并发肝性脊髓病二例

董亚茹

酒精性肝硬化并发肝性脊髓病二例

董亚茹

肝硬化，酒精性；脊髓疾病

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)是继发于肝硬化的一种神经系统疾病，以脊髓病变为主要临床表现。目前国内外有关酒精性肝硬化并发HM者的报道极少。现报道作者医院收治的2例酒精性肝硬化并发HM患者的临床特点并结合文献进行分析。

1 病例报告

患者1男性，40岁。因“双下肢无力3个月余”入院。3个月前无明显诱因出现双下肢无力伴僵硬感，呈进行性加重，渐出现抬腿费力，行走困难，无肢体麻木、大小便障碍。饮酒史20年，平均每天约半斤白酒。2年前诊断为肝硬化。入院查体：意识清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，K-F 环(-)，肝掌，心肺查体未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。定向力、理解力正常，记忆力、计算力稍差。脑神经检查(-)。双上肢肌力、肌张力正常。双下肢肌力4 级，肌张力稍增高，未见扑翼样震颤，双下肢腱反射对称亢进，双侧深、浅感觉对称存在。剪刀步态。双侧Chacddock征、Babinski 征阳性。脑膜刺激征(-)。血常规检查：血红蛋白95 g/L。尿粪常规检查正常。肝功能：白蛋白31.1 g/L，总胆红素35 μmol/L，间接胆红素23 μmol/L。红细胞沉降率：27 mm/h。凝血功能：纤维蛋白原(Fib)1.76 g/L。叶酸、维生素B12浓度正常。血氨、甲状腺功能、肾功能、血脂、血糖、心肌酶、自身抗体、风湿四项、铜蓝蛋白、肝炎系列、肿瘤系列正常。腹部CT检查结果显示肝硬化、脾大。头颅MR平扫结果显示，双侧苍白球及内囊后肢异常信号；MRS检查结果未见异常。颈、胸髓MR平扫结果正常。腰髓MR平扫结果显示L4/5、L5-S1 椎间盘膨出。肌电图检查：双侧腓肠神经感觉神经传导速度减慢，所见肌肉未见病理性自发电位。体感诱发电位：左上肢体感诱发电位P40、N50波幅减低，右下肢体感诱发电位P40、N50波形未引出。胸部CT检查结果正常。脑脊液检查结果正常。诊断：HM。经还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、甲钴胺、巴氯芬等治疗1个月后出院。出院查体：双下肢肌力近端肌力4+级，远端肌力4级。出院后继续保肝、营养神经治疗。出院后4周随访，患者病情稳定。

患者2男，43岁。因“反复腹胀2年，双下肢无力、僵硬、步态不稳2个月”入院。入院前2个月感觉双下肢无力，行走缓慢，肢体僵硬，症状逐渐加重，需拄拐行走，无肢体发麻，无二便障碍等。饮酒史20年，近10年来平均每天约500 mL白酒。2年前诊断为酒精性肝硬化，长期口服药物保肝治疗。否认高血压、糖尿病等病史。入院查体：意识清楚，言语流利，皮肤、黏膜无黄染，腹部平软，未见腹壁静脉曲张，腹部移动性浊音阴性，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力3级，肌张力增高，双下肢肌肉轻度萎缩，双足踝部轻度凹陷性水肿。剪刀步态，双侧跟膝胫试验完成差。深浅感觉正常，病理反射阴性。肝功能：血总胆红素29.5 μmol/L，直接胆红素14.2 μmol/L，间接胆红素15.3 μmol/L，谷草转氨酶47 U/L。血常规检查结果示轻度贫血。乙肝、丙肝血清标志物均阴性，血叶酸、维生素B12浓度正常。血氨、甲状腺功能、肾功、血脂、血糖、心肌酶、自身抗体、风湿四项、铜蓝蛋白、肿瘤系列正常。腹部彩超检查提示肝硬化、脾大、腹腔少量积液。头部、颈、胸、腰部MRI检查未见明显异常。肌电图检查提示左侧腓总神经末梢段、左侧尺神经感觉支轻度病损。脑脊液未查。诊断：酒精性肝硬化、HM。经保肝、利尿、支持及营养神经等治疗半个月，患者双下肢肌力无明显改善而出院。

2 讨论

肝硬化常伴有神经系统并发症，HM是一种少见并发症，占肝病的2%～4%[1]。出现HM的时间不定，有研究报道14%的HM出现在肝性脑病之前，52%的肝性脑病出现在HM之前，也可同时出现及无肝性脑病者，因此当肝病患者尤其是晚期肝病患者表现为锥体束症状时，易误诊、漏诊。该病进展缓慢，多数预后不佳，痉挛性截瘫症状往往呈进行性加重。HM病因和发病机制尚不清楚，可能原因为：(1)门体分流：肝硬化晚期患者大多都有外科分流或自发分流的证据，故认为门体分流为 HM的病因。(2)毒性物质增多：肝硬化晚期肝脏对毒性代谢物质灭活作用减低，毒性物质聚集于体内，作用于脊髓神经而发生HM[2]。(3)高血氨：血氨增高影响中枢神经系统对氧的利用，造成神经系统的损害和功能减退。(4)锰代谢异常；络合锰沉积于脊髓神经引起HM[3]。HM出现前定期监测锰的浓度，对预测发病有警示作用。(5)营养输送障碍：长期的门静脉高压，胸腰段椎静脉丛淤血，使脊髓慢性缺血缺氧，逐渐变性坏死，引起HM。另外，肝硬化后期B族维生素吸收及利用障碍，加重脊髓神经的损害。(6)乙醇可导致中枢神经系统损伤与自由基密切相关，可改变细胞膜的生化性质，导致毒性反应，扰乱细胞膜和线粒体功能。该文2例酒精性肝硬化患者虽无明确血氨升高，但其有明确肝硬化的临床表现，且长期饮酒致营养物质吸收障碍引起B族维生素缺乏，加之乙醇可直接致中枢神经系统损伤等，故可考虑综合因素引起脊髓脱髓鞘改变。

本病诊断目前尚无统一标准，主要依据病史及临床表现，同时排除其他原因所致的脊髓病变。HM临床表现包括：(1)原发性肝脏疾病的表现如肝功能损害、肝性脑病等。(2)神经系统疾病表现：以进行性痉挛性截瘫为特征性表现。典型表现为双下肢运动障碍、反射异常，可有共济失调和进行性加重的痴呆、构音障碍及失用性肌萎缩和精神心理障碍表现。但感觉正常，括约肌功能正常。(3)肌电图呈上运动神经元损害。(4)头、脊髓MRI检查可完全正常[4]，也可发现苍白球、中脑黑质对称分布的T1W1像高信号及颈胸髓的T2W2像长条状高信号。(5)脑脊液检查结果正常或蛋白轻度升高等对该病具有诊断意义。该2例患者长期酗酒，有肝硬化病史，缓慢出现进行性截瘫的临床表现，实验室检查可见肝功能损害等，基本符合HM诊断。此两例患者肝功能轻度异常，周围神经损害轻，均未出现神经影像学上的改变，这可能与其病程尚短有关，亦可能是酒精性肝硬化脊髓病的特征，尚需进一步研究。

目前，针对HM仍缺乏特效治疗，主要是针对原发病的治疗。中医药、高压氧、血浆置换、干细胞移植、康复治疗等理论上治疗HM有效。肝移植能从根本上去除HM的病因，有利于其防治并改善症状。拱忠影等[5]报道8例HM中的6例给予肝移植治疗，术后6个月全部患者肌力好转。HM本身进展缓慢并不直接威胁生命，多数患者是在截瘫发生后2～3年死于肝昏迷等肝病并发症。因此，应尽早行肝移植对阻止病程进展具有重要意义[6-7]。作者认为酒精性肝硬化的治疗相对肝炎后肝硬化的治疗更为简单，主要是营养神经药物特别是B族维生素的长期使用。因此，对于酒精性肝硬化合并HM的患者在治疗肝硬化的同时，应早期开始给予营养神经、康复锻炼等治疗，但脊髓病在短时间并不会出现明显好转，需长期随访观察疗效。该两例患者治疗时间相对较短，第1例患者出院时症状稍有减轻，1个月后随访时病情未见加重，第2例患者出院时病情未见好转。

综上所述，该两例患者均为男性，有长期饮酒史，临床特征主要为缓慢进展的痉挛性截瘫，肝病的临床表现相对较轻，多无肝性脑病表现，且影像学检查多无器质性病变。早期识别酒精性肝硬化HM难度较大，对于长期饮酒者出现肝功能障碍后，早期给予预防HM的治疗非常重要。另外，加强对HM的认识有利于对HM的早诊断和治疗。

[1]张安强，李园园.肝性脊髓病的研究进展[J].局解手术学杂志，2009，18(4):269-270.

[2]拱忠影.肝性脊髓病研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2011,19(5):876-877.

[3]O’Brien J,Staples C,Florin T.Trouble with a shunt:alcohol and spastic paraparesis Hepatic myelopathy[J].Gastroenterology,2010,139(4):1099-1428.

[4]Caldwell C，Werdiger N，Jakab S，et a1.Use of model for end stage liver disease exception points for early liver transplantation and successful reversal of hepatic myelopathy with a review of the literature[J].Liver Transpl，2010，16(7)：818-826.

[5]拱忠影. 肝性脊髓病8例临床分析及治疗结果[J]. 中风与神经疾病杂志，2011,28(5)：414-416.

[6]Qu B，liu C，Guo L，et a1.The role of liver transplantation in the treatment of hepatic myelopathy：case report with review of the literature[J].Transplant Proc，2009，41(5)：1987-1909.

[7]陆人杰.肝性脊髓病患者临床特征的相关性分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2014,23(4)：446-448.

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.05.017

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R745.4；R575.2+9

D

1006-2963(2017)05-0376-02

2016-12-22)

(本文编辑：时秋宽)