狂犬疫苗致吉兰-巴雷综合征一例

于敏敏 张金灵 吴海燕 于郑楠 石向群

狂犬疫苗致吉兰-巴雷综合征一例

于敏敏 张金灵 吴海燕 于郑楠 石向群

狂犬病疫苗；格林-巴利综合征；不良反应；急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病

急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，AIDP)是吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)的一种常见亚型，病程进展迅速，预后差。该病多有前驱感染史，以胃肠道和呼吸道感染多见，药物、疫苗接种、手术等亦可诱发GBS[1]。现报道一例由精制 VERO 细胞狂犬病疫苗和精制地鼠肾细胞狂犬病疫苗所致GBS的病例。

1 病例报告

患者男，8岁，因“突发肢体无力、疼痛21 h”入院。2016-7-16中午12时左右无明显诱因突发四肢无力，表现为步态不稳，伴双小腿肌肉疼痛，无四肢麻木、大小便障碍等，未予重视。2016-07-17早上5:50肢体无力症状加重，表现为双下肢不能于床面平移、双上肢勉强抬离床面、双手持物不能。无头痛、头晕、视物旋转、视力下降、饮水呛咳、吞咽困难、肢体抽搐、二便功能障碍、意识丧失等症状。为进一步诊治，以“肌无力”收入作者医院。患病以来，患儿精神、饮食差，睡眠尚可，二便正常。近期体重无明显变化。2016-06-27患儿后腰部曾被狗咬伤，于当地诊所给予消毒伤口并注射“狂犬疫苗”。分别于2016-06-27、2016-06-29、2016-07-01、2016-07-15各注射狂犬疫苗1次。入院查体：体温37.4℃，脉搏96次/min，呼吸17次/min，血压101/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急性病面容，双侧睑结膜充血，右腰背部可见一大小约1 cm×1 cm瘢痕，左前臂背外侧可见一皮肤破溃，伴红肿、皮温高，中下腹可见一长约10 cm横形疤痕。心肺腹检查未见明显异常。右脚趾多指畸形。专科查体：意识清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，光反射灵敏，双眼可见Ⅰ度水平眼震，无复视。咽反射存在，伸舌居中。抬头无力，双上肢肌力近端Ⅳ级，远端Ⅲ级，双下肢肌力Ⅰ级，四肢肌张力低，腱反射减弱，双下肢Babinski征可疑阳性，余病理征阴性，双小腿肌肉压痛阳性(疼痛评分3分)，余检查欠配合。入院后病情持续进展，表现为呼吸频率增快(18～27次/min)，血气检查显示动脉血氧分压80 mmHg。入院第2天进行气管插管呼吸机辅助通气，第3天行气管切开，第5天查体四肢肌力均下降至0级，抬颈困难。血常规检查结果显示，白细胞计数10.22×109/L、中性粒细胞百分比86.1%。血气检查结果提示低氧血症，肾功、降钙素原、C反应蛋白、血凝、心肌酶谱、电解质检查未见明显异常。2016-07-17行腰穿脑脊液检查：颅内压150 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，白细胞计数6×106/L，蛋白含量 360 mg/L，糖、氯化物均正常。头颅MRI、MRA及全脊髓MRI检查结果未见明显异常。四肢肌电图检查结果：(1)双侧肌皮神经、正中神经、腓总神经、右胫神经(运动)潜伏期未引出；(2)左胫神经(运动)潜伏期延长，电压极低；(3)双侧正中神经、尺神经(感觉)潜伏期未引出，F波潜伏期延长，H反射未引出。临床诊断考虑“GBS(AIDP)”可能性大。住院第2天给予注射用人免疫球蛋白0.4 g /(kg·d)，连用5 d，同时辅以营养神经、肢体康复锻炼等对症支持治疗。2016-07-27腰穿复查脑脊液：颅内压240 mmH2O，白细胞计数2×106/L，蛋白含量1175 mg/L，呈蛋白细胞分离现象，支持GBS诊断。住院期间患儿肺部感染，给予抗感染治疗，2016-07-28成功脱离呼吸机，2016-07-29患儿生命体征平稳，右下肢远端第1、2趾指可趾屈，四肢肌力0级，转出神经重症监护室，2016-08-15出院。出院时生命体征平稳，右上肢可外旋，远端第3、4手指可掌屈，抬颈软，双下肢肌力Ⅰ级，右下肢远端第1、2趾指可趾屈、背伸，左下肢远端第2、3趾指可趾屈。电话随访至2017-03-20，患儿目前双上肢肌力恢复正常，端碗、拿筷子等日常生活可正常进行，抬颈正常，在家属搀扶下可行走近200 m。

2 讨论

GBS是常见的脊神经和周围神经脱髓鞘疾病，病因不清，病程进展较快，部分患者在较短时间内可出现呼吸肌麻痹，有较高的致死、致残率。目前GBS尚无特异的治疗方法。全球GBS发病率为(0.6～4.0)/10万[2]，不同地区不同亚型发病率不同，男女患病比例为1.5∶1.0，各年龄段均可发病，青壮年和老年患者有发病小高峰[1]。

狂犬病是由狂犬病毒引起的侵犯中枢神经系统的一种急性人畜共患病，其病死率高达100%，故狂犬病的预防尤为重要。目前国际上针对狂犬病毒的暴露普遍采用注射狂犬病疫苗或联合注射狂犬病免疫球蛋白治疗。根据既往研制人用狂犬病疫苗所采用培养病毒的组织来源，可分为脑组织疫苗、鸭胚疫苗及组织培养疫苗，但因其含有神经组织常引起变态反应，或因抗原量偏低、疫苗作用缓慢而被淘汰[3]。21世纪祛除佐剂的非洲绿猴肾细胞(VERO细胞)疫苗运用当代浓缩纯化技术，疫苗质量得到明显提高而被WHO所推荐[4]。目前使用的无佐剂VERO疫苗其安全性及耐受性良好，最常见的不良反应为局部疼痛、皮肤瘙痒及轻度肿胀，偶有出现严重的过敏性休克而危及生命的报道[5]。我国目前所使用的精制 VERO 细胞狂犬病疫苗和精制地鼠肾细胞狂犬病疫苗具有良好的安全性及耐受性[6]，比较常用的接种方案为Essen和Zagreb肌肉注射。尚无精制 VERO 细胞狂犬病疫苗和精制地鼠肾细胞狂犬病疫苗致GBS的报道。

本例患儿起病急，从双下肢开始由下而上迅速累及至颈部骨骼肌，导致患儿四肢周围性瘫痪，伴抬颈无力，住院期间有自主神经受累，主要表现为心率增快、多汗、皮肤潮红，结合脑脊液化验、四肢肌电图检查结果，诊断为GBS/AIDP。因患儿呈对称性瘫痪，病情进展迅速无波动、无高热病史、有呼吸肌受累、无尿便障碍等特征，排除低钾性周围性瘫痪、重症肌无力、急性横贯性脊髓炎等疾病。复查腰椎穿刺脑脊液检查结果显示典型的蛋白-细胞分离，支持上述诊断。本患儿入院前无呼吸道或胃肠道的感染症状，无药物、手术史，结合患儿曾被犬咬伤后接种狂犬病疫苗，考虑患儿此次发病可能与接种狂犬疫苗有关。

AIDP病理学改变以多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘为特征，部分病例可伴远端轴索变性。多数研究证实，上呼吸道的巨细胞病毒及胃肠道空肠弯曲菌前驱感染与其发病机制相关。本患儿接种狂犬病疫苗后诱发AIDP，推测其发病机制可能为：(1)疫苗某些成分与机体具有某种相似抗原性，诱导机体产生交叉性免疫反应导致周围神经脱髓鞘改变；(2)因周围神经根及神经节处的血神经屏障缺如，在GBS炎性情况下，自身免疫反应物及炎性反应因子可自由穿过血神经屏障浸润周围神经根致病；(3)不能除外发病个体的特殊免疫因素。

临床中使用神经节苷、疫苗接种诱发GBS的报道较多，提示人们应该重视生物制品安全性。在使用生物制品后出现相关神经系统症状及体征时，应该考虑到生物制剂诱发自身免疫反应的可能性，以早期诊断及治疗，改善预后。

[1]Pithadia A, Kakadia N. Guillain-Barré syndrome (GBS)[J]. Pharmacol Rep Pr, 2010, 62(2):220-232.

[2]Vajsar J, Fehlings D, Stephens D. Long-term outcome in children with Guillain-Barré syndrome[J]. J Pediatr, 2003, 142(3):305-9.

[3]王继麟, 严家新. 人用狂犬病疫苗的过去、现在和未来[J]. 中华流行病学杂志, 2001, 22(1):23-25.

[4]Pichon S, Guinet-Morlot F, Minutello M, et al. A serum-free, purified vero cell rabies vaccine is safe and as immunogenic as the reference vaccine Verorab for pre-exposure use in healthy adults: results from a randomized controlled phase-Ⅱ trial[J]. Vaccine, 2013, 31(18):2295-2301.

[5]蔡伟, 冯巧巧, 廉亚玲,等. 人用狂犬病疫苗不良反应文献分析[J]. 中国药物警戒, 2013, 10(2):114-116.

[6]钱晓华, 徐葛林, 吴志芳,等. 国产无佐剂Vero细胞狂犬病疫苗接种后的不良反应及免疫持久性观察[J]. 中国生物制品学杂志, 2013, 26(10):1467-1471.

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.05.019

730050兰州总医院神经内科

石向群，Email：shixq_2003@163.com

R744.5

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1006-2963(2017)05-0379-02

2017-04-24)

(本文编辑：时秋宽)