分泌性中耳炎的临床诊治进展

李大鹏 黄辉 何苗 柴伟

安徽省亳州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科（亳州 236800）

·综 述·

分泌性中耳炎的临床诊治进展

李大鹏 黄辉 何苗 柴伟

安徽省亳州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科（亳州 236800）

分泌性中耳炎是一种以中耳积液和听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，以儿童多见，可导致患儿语言发育障碍、平衡功能障碍等，故而了解其病因和发病机制和诊疗方法，对于改善患者症状和生活质量具有重要意义，本文综述了近些年分泌性中耳炎的临床诊治进展。

分泌性中耳炎；发病机制；诊断；治疗

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是耳鼻喉科常见疾病，也被称作渗出性中耳炎、浆液性中耳炎等，是一种以中耳积液为主要特征的非化脓性中耳炎性疾病，临床症状主要表现为听力下降[1]，可随体位的改变而变化，伴有耳闷胀、轻度耳痛等，儿童发病率高[2],未及时治疗可致SOM患儿语言功能障碍和平衡功能障碍[3]等。故而了解其发病机制、危险因素，并及早诊断和治疗，对于改善患者症状和生活质量具有重要意义。

1 SOM病因和发病机制

SOM的病因和发病机制目前并未完全明确，一般认为咽鼓管功能障碍、感染因素和免疫因素等参与了SOM的发生。

1.1咽鼓管功能障碍

咽鼓管是中耳与鼻咽部之间的通道，也是中耳与外界的唯一通道，借由其的间断开放，从而维持鼓膜两侧压力平衡，保证其正常的振动传导，一些因素会影响咽鼓管这种功能，使得中耳呈负压状态，鼓膜两侧压力不均衡后毛细血管扩张，形成中耳渗液。这种功能障碍又可分为器质性障碍和功能性障碍，Iwano等[4]利用咽鼓管-鼓室气压图和咽鼓管开放和充-排气时气压平衡试验来分析SOM患者的咽鼓管功能，发现79例成人SOM中器质性咽鼓管堵塞占45.6%，功能性咽鼓管功能障碍达51.9%，另外2.5%未发现异常；34例儿童SOM中器质性咽鼓管堵塞占28.2%，功能性咽鼓管功能障碍达71.8%。常见疾病如下：腭裂[5]、鼻咽癌、腺样体肥大[6]等鼻咽部病变可以导致咽鼓管的机械性梗阻；鼻咽癌放疗后SOM发病率可超过50%，机制在于是电离辐射损伤咽鼓管软骨、腭帆提肌、腭帆张肌等，导致咽鼓管功能异常，造成中耳压力的不平衡[7]；李莉等[8]的研究提示气管插管会导致患者SOM发病率增加，分析原因可能是气管插管引起咽鼓管黏膜水肿，导致咽鼓管功能障碍；另外，研究认为成人SOM咽鼓管前外侧壁的侧向移动能力降低是功能性咽鼓管功能障碍的病因[9]。

1.2 感染性因素

虽然SOM被定义为非化脓性中耳炎，但越来越多的证据表明感染性因素参与了SOM的发生。国内外多项研究[10、11]显示SOM的中耳积液中分离出各种细菌、真菌和病毒等，提示感染性因素参与了SOM的形成，它可能通过激活炎性反应导致中耳黏膜毛细血管通透性增高，炎性渗出增加，致使中耳积液。

1.3免疫性因素

中耳黏膜作为全身黏膜的一部分，同样具有天然免疫和特异性免疫功能，这种免疫功能同样参与了中耳积液的形成。Lack等[12]的研究显示变应性鼻炎患者发生SOM的发生率高。刘振等[13]的实验发现SOM患者的中耳积液中多种细胞因子高表达，认为中耳微环境的局部免疫反应参与了SOM的发生。

1.4其他因素

一些研究发现其他因素与SOM发生有相关性，如咽喉反流[14]、神经源性炎性物质[15]、中耳与内耳两室渗透率增高[16]等。

2 SOM的诊断

SOM的诊断关键在于非化脓性中耳积液的存在，诊断依据包括临床表现、听力检查、耳镜检查、声导抗测试、影像学检查、诊断性鼓膜穿刺或切开术等。

2.1临床表现

SOM的临床表现缺乏特异性，主要症状为听力下降，可随体位的改变而变化，伴有耳闷胀、轻度耳痛等。婴幼儿和儿童可缺乏主诉，其中婴幼儿可表现为对周围声音反应差，易激惹，抓耳等，这些症状隐蔽，有时难以被家长发现，Anteunis等[17]的一项前瞻性研究显示大多数SOM婴儿并未被家长所发现，而儿童可能表现为注意力不集中，呼喊不应，成绩下降等。如果未能得到及时治疗，长期迁延不愈或者反复发作，可导致语言发育迟缓和平衡功能异常。

2.2 耳镜检查

常规的窥耳器检查见SOM患者的鼓膜多色泽发暗，可见气液平或气泡，形态内陷；电耳镜自带光源，对鼓膜的显示更为清晰，适用于婴幼儿的鼓膜检查；耳内镜应用更为灵活，适用于有外耳道狭窄而无法使用常规窥耳器的SOM患者，也可以全面观察鼓膜内陷袋病变，还可以在鼓膜手术中提供辅助作用；鼓气耳镜可以通过改变外耳道压力来观察鼓膜的活动情况，对于SOM诊断具有重要意义。

2.3听力学评估

听力评估检查项目包括各个年龄段行为测听和客观听功能检查，其中客观听功能检查至少包括听觉诱发电位(骨气导阈值)和中耳声导抗(6个月以内患儿用1000 Hz探测音，大于6个月患儿用226 Hz或1000 Hz探测音)。依据中国2008年版《儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)》[18],不同年龄患儿检查项目不同：①6个月以内：行为听觉反应测听+客观听功能检查；②7个月-2岁5个月：视觉强化测听+客观听功能检查；③2岁6个月-5岁：游戏测听+客观听功能检查；④5岁以上：纯音测听+客观听功能检查。成人同5岁以上儿童。SOM患者多有听力下降，听力测定多采用纯音听阈测试，Shar⁃ma D等[19]研究发现SOM患者在低频、高频和超高频（10,12,and 16 kHz）的气导纯音听阈均有减退。SOM患者的听性脑干反应（auditory brainstem re⁃sponse，ABR）也有异常，孙月华等[20]研究发现患有SOM的婴儿气导ABR反应阈升高、波Ⅰ潜伏期延长且骨气导反应阈差增大。声导抗测试是一项客观性良好的中耳功能检测方法，其原理是中耳对外界传来的声能既有吸收传导的特性，又有反射和声阻抗的特性，利用相关技术记录声导抗就形成鼓室导抗图，图形一般分为A、B、C三型，A型有时可见As和Ad两种亚型，SOM以B型和C型鼓室图多见[21]，C型又称为负压型，依据鼓室压的大小可进一步分型，当峰压点位于-100～-150dapa称为C1型，-150～-200dapa称为C2型，超过-200dapa则称为C3型，陈素平等[22]对68例单耳“耳闷”患者进行研究发现，如果鼓室压≤-140dapa预测SOM的阳性率达93.0%。但是因为婴儿鼓室解剖发育不全，常规226Hz的声导抗测试敏感度低，1000Hz的鼓室声导抗检测敏感度更高[23]。张国军等[24]研究认为骨导ABR与1000Hz声导抗在6月内婴儿传导性耳聋检出率无显著差异。

2.4影像学检查

Seth R等[25]应用超声技术对56例进行双侧鼓膜切开置管术的SOM患者进行检测，与术后积液化验对比，发现超声技术诊断中耳积液特性的灵敏度和特异度≥94%，提示超声技术在SOM的诊断方面具有准确率高和安全无创的优势。CT技术的发展为SOM的诊断提供了另一种安全无创的影像学诊断方法，黄孝文等[26]以150例（260耳）SOM患者为研究对象，发现颞骨高分辨率CT诊断符合率达99.15%，高于导抗图检测的91.56%。但CT检查具有辐射危害，限制了其在儿童中的应用，尤其是1岁以下的婴儿应尽量避免。

2.5鼓膜穿刺或切开术

鼓膜穿刺或切开可明确是否有中耳积液的存在，并抽取渗液进行化验定性，如对患者行鼓膜穿刺或切开抽取到积液，并经化验定性，可明确诊断SOM，但其是有创性操作，鼓膜穿孔、继发感染等风险，同样存在假阴性的情况，临床上用作诊断手段并不广泛。

3 SOM的治疗

因为SOM可导致听力下降，影响患者生活质量，甚至导致婴幼儿的语言功能和平衡功能发育障碍，故一旦发现均需积极处理。但对于不同的病因和病情，其治疗也不尽相同。

3.1 病因治疗

对于有明确病因的SOM患者，首要的治疗是病因治疗。如王丽红等[27]采用内镜下低温等离子腺样体和/或下鼻甲消融术/功能性鼻内镜手术结合鼓膜打孔术治疗慢性SOM有效率达98.7%，且无中耳感染、流脓等并发症的发生。纪尧峰等[28]对34例腭裂伴SOM患者行腭裂修补结合腺样体切除术治疗SOM，发现患者声导抗及ABR较术前明显好转。另外的研究显示对反复上呼吸道感染所致SOM行抗感染治疗也取得良好疗效[29]。

3.2随诊观察

无明确病因的SOM具有自限性，多于3个月内自愈，故而建议对于此类患者保守观察3月，一般建议2-4周随访一次，但如果病情无好转趋势，存在引起不良后果的风险，应及时干预[18]。

3.3药物治疗

临床上用于治疗分泌性中耳炎的药物有抗感染治疗、类固醇药物、抗过敏药等。

3.4抗感染治疗存在争议

一些研究[30]也显示抗感染治疗SOM的有效性，特别是对于由于上呼吸道感染所引起的分泌性中耳炎，抗感染治疗仍是必要的病因治疗。但在治疗过程中要考虑抗感染治疗的副作用和导致多重感染的风险。

3.4.1类固醇激素治疗

SOM属于炎性疾病，而类固醇激素具有强大的抗炎作用，可以有效的减少炎性渗出，但长期全身使用类固醇激素可导致骨质疏松等多种副作用，故而现在倾向于局部应用激素的治疗方法，也不适用于婴幼儿患者。如庞湃等[31]将糖皮质激素（布地奈德混悬剂）通过导管法咽鼓管吹张经空气压缩泵雾化器吹入患者鼓室内来治疗无鼻腔疾病的SOM患者，有效率达95.3%。

3.4.2 抗过敏药物

过敏反应参与了SOM的发生，但循证医学表明针对变态反应速发相的抗组胺药并无益于SOM的治疗[32]，而针对变态反应迟发相的抗炎药物在SOM治疗上取得较好效果，如张燕妮等[33]治疗急性SOM患者，在予抗生素1周、糠酸莫米松鼻喷雾剂2周及黏液促排剂2周治疗的基础上加用白三烯拮抗剂，发现治疗有效率为69.6%，高于对照组的42.3%。

3.4.3黏液促排剂

可促进鼓室积液排除，改善咽鼓管通气功能，促纤毛运动恢复，常用药物为盐酸氨溴索、桃金娘油肠溶胶囊。

3.4.4其他药物

如Di Pierro F等[34]用口腔益生菌（BLIS K12®）治疗SOM，发现减低了SOM的发作频率和严重程度。周宣岩等[35]发现使用免疫调节剂卡介苗素治疗SOM安全有效。王贵锋等[36]发现七叶皂苷钠具有抗渗出、消水肿的作用，可以提高浆液性SOM患者的治愈率。

4 手术治疗

如果保守治疗并不奏效，需及时的手术治疗进行干预[37]。

4.1鼓膜穿刺抽吸术

既是确诊的方法，也可以进行抽液治疗，并可以注入药物治疗。吴虹冰[38]应用鼓膜穿刺抽吸积液联合药物治疗SOM取得良好效果。王宇娟[39]为SOM患者行鼓膜穿刺抽液后注入地塞米松5mg和α-糜蛋白酶4000U混合液0.5ml，发现有效率高于仅行穿刺抽液的患者，认为这种方式可提高SOM治疗有效率。这种方法具有易复发、重复次数多的缺点，目前并不作为首选治疗方式。

4.2鼓膜切开术

适用于积液粘稠，鼓膜穿刺难以吸净，或者鼓膜穿刺术后再次复发的SOM患者。不少研究[40]结果显示鼓膜切开术联合药物等治疗SOM疗效确切，但其导致鼓膜硬化等并发症发生率也较高[41]，而Zawiślak J等[42]的研究显示利用激光行鼓膜切开术并发症较低。

4.3鼓室置管术

目的在于改善鼓室通气，适用于病情迁延不愈，或反复发作的SOM患者，以及鼻咽癌放疗后因咽鼓管功能短期内难以恢复的SOM患者治疗和预防。Hellström S等[43]的一项综述分析显示鼓室置管术对SOM患者疗效确切，有助于提高患者听力和生活质量，但该类手术并发症发生率较高，如鼓膜穿孔不愈合、鼓膜硬化、感染等，需密切随访[44]。

4.4咽鼓管置管、扩张和成型术

该类手术为新近开放的治疗方式，旨在改善咽鼓管通气功能，从而达到治疗SOM的目的。廖祖松[45]使用咽鼓管置管结合氨溴索局部应用来治疗SOM，结果显示其疗效高于鼓膜穿刺组，而并发症发生率低于鼓膜穿刺组。国外一些学者尝试了咽鼓管球囊扩张术[46]和激光咽鼓管成型术[47]来治疗SOM，也取得了一定的疗效。

总之，随着新技术、新疗法等推广，分泌性中耳炎的正确诊断率和治疗效果有所提高，但其病因和发病机制复杂，如何针对不同病情来规范化诊治流程，改善预后和降低治疗并发症仍是未来关注焦点。

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Recent progress in diagnosis and treatment of secretory otitis media

LI Dapeng,HUANG Hui,HE Miao,CHAI Wei
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,People's Hospital of Bozhou Corresponding author:CHAI Wei Email:ldpeagle@163.com

Secretory otitis media is a non-supprative inflammatory disease which is most common in children.It is characterized by middle ear effusion and hearing loss.If not treated properly,the disease could result in impairment of language development and balance dysfunction.This article reviews recent progress in clinical diagnosis and treatment of secretory otitis media.

Secretory otitis media;Pathogenesis;Diagnosis;Treatment

【文献标识码】A

1672-2922（2017）01-105-5

2016-06-01审核人：刘军）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.019

李大鹏，硕士，医师，研究方向:听力学

柴伟，Email:ldpeagle@163.com