人工耳蜗植入患者听觉言语康复疗效评估及影响因素

崔婧王斌全于文永

1山西医科大学护理学院

2山西医科大学第一医院耳鼻喉科（太原 030000）

·综 述·

人工耳蜗植入患者听觉言语康复疗效评估及影响因素

崔婧1王斌全2于文永2

1山西医科大学护理学院

2山西医科大学第一医院耳鼻喉科（太原 030000）

听力损失严重影响社交能力。对听障人群早期发现、早期诊断、早期治疗和康复就显得格外重要。目前，新生儿听力筛查技术已经不断完善，对听障儿童的早期发现和早期诊断已经取得显著成就，但是对重度和极重度耳聋患儿的早期治疗即人工耳蜗植入及康复却任重而道远。如何更好地提高人工耳蜗植入患儿的听觉言语康复疗效成为重中之重。本文就人工耳蜗植入患儿听觉言语康复方法、康复疗效评估方法、影响因素及目前存在问题和展望作出如下综述。

听障儿童；听觉言语；康复；疗效；影响因素；进展

人工耳蜗植入(CI)是目前世界上公认的、有效的帮助重度、极重度耳聋患者重建听力的手段[1]，是帮助听力障碍患者获得听觉言语交流，回到有声世界的一种医学装置。人工耳蜗植入效果的发挥需要两个重要因素：人工耳蜗的装置、以及术后听觉言语康复训练，人工耳蜗手术已经日趋成熟，术后言语康复训练已成为影响植入效果和言语康复疗效的重要环节。本文从以下几个方面对人工耳蜗植入患儿的听觉言语康复效果作一综述。

1 听觉言语康复的内涵

世界卫生组织医疗康复专家委员会对康复的定义(1981年)为：使用各种有益措施以减轻残疾的影响并使残疾人重返社会[2]。根据世界卫生组织提出的“国际功能、残疾和健康分类框架”（Interna⁃tional Classification of Function-ing,Disability and Health Framework，ICF）[3]，强调了现代听力康复的理念，即从生物-社会-心理模式角度来认识听力损失，通过系统、全面的康复干预方法来减轻听力损失导致的不适，从而提高他们的生活质量。

2 人工耳蜗植入患儿听觉言语康复方法的进展

2.1口语训练法

听力康复雏形在17世纪已经开始形成[4]。以Daniel Ling和Simser等人在80-90年代逐步开始运用听觉口语训练法。听觉口语法是借助助听设备，将听觉、语言、认知依其自然发展之程序结合起来，通过情景的互动，让患儿学会聆听。李欢，杨爱佳[5]等研究发现，在群体实验研究中，听障儿童较好的言语康复方法是听觉口语法。情景自然口语法，即为患儿设置特定情境，使其在该情境中发挥想象，增加言语康复效果。听觉口语法和情景自然口语法的使用需要结合不同的患儿情况来采取不同的方法。

2.2“医教结合”

2014年国家发布的,《特殊教育提升计划（2014-2016年）》中则明确提出：“开展‘医教结合’实验，探索教育与康复相结合的特殊教育模式。”这里的医教结合已经不仅仅是医学康复，它所涵盖的范围还包括医疗、心理、教育、社会、职业等多方面的综合康复。国内学者对“医教结合”的完整诠释，最早在《聋儿康复中的“医教结合”模式之探讨》中提到[6]。张树新[7]等研究表明，所谓医教结合，即可以使家庭康复模式把医学康复和特殊教育结合起来，合理利用家庭康复资源，有效恢复患儿的运动功能。

2.3全纳性教育

全纳性教育有不同的含义，一是把特殊需要儿童与健全儿童安置在普通学校并能够一起学习，教育者要根据儿童具体问题具体施教。二是特殊教育和普通教育之间的差别将会消失。全纳性教育体现了公平公正的理念，人人享有同等受教育的权利。但是全纳性教育到底适不适合我国的国情，能否顺利实施？熊囡[8]等提出，全纳性教育对教师是一种挑战，他们需要根据不同听障儿童个体差异采取不同的康复训练方法；对家长来说是一种挑战，全纳性教育中，家长不再是旁观者，而是参与者，参与程度的好坏直接关系康复效果。因此，全纳性教育的实施需要大家的共同参与和努力。

2.4计算机辅助听觉言语评估与康复系统

自20世纪90年代起,国外计算机辅助听觉言语评估及康复系统逐步应用和发展。目前针对助听器、人工耳蜗听觉言语评估及康复系统的软件有：计算机跟踪模拟软件（CATS)、计算机辅助言语训练（CAST)等。国内计算机辅助听觉言语评估及康复系统在国内听力学专家的共同努力下，取得了大量成绩。孙喜斌[9]2003年开发了计算机导航-聋儿听觉言语评估学习系统，专门针对于儿童专用的听力测试。2010年解放军总医院郗昕和清华大学黄高扬等人成立了计算机辅助中文言语测听平台[10],进行汉语普通话言语测听。目前国内在计算机辅助听觉言语评估与康复系统的开发方面取得了成效，但未能得到广泛应用,原因在于国内软件大多注重于软件系统的开发，较少考虑听障人群的依从性、互动性及经济成本[11]。

3 人工耳蜗植入患儿听觉言语康复疗效的评估方法

3.1评估测试和材料：国际上采用单词可懂度测试[12](WIPI)，此材料通过指认图片来评估，适用于4岁以上的儿童；儿童言语可懂度测试[13]Pediatric Speech Intelligibility test,PSI）,是上世纪80年代由Jerger等人开发研制的，适用于3岁以上孩子，是一种闭合式的测试方法，通过听声音指认相应的图片来测试；噪声环境中的BKB言语测试[14]（BKB-SIN），它运用于幼儿的言语评估，主要采用了词语意思来评估。我国学者也根据自身国情和特点编制了测试材料。在早期言语感知测试的基础上，郑芸与HOUSE耳研究所共同研制普通话早期言语感知测试，即MESP[15](Mandarin early speech perception test)。孙喜斌研发的聋儿听觉言语康复评估词表[16],是目前我国聋儿康复系统中使用较多的一套评估系统。郗昕[17]等人编制了一组具有等价性及音位平衡特征的汉语普通话双音节词表。刘莎[18]等人编制了儿童言语测听词表，建立了听障儿童开放式言语评估指标。评估和测试材料的选择，需要测试者根据患儿的具体情况来具体选择。

3.2问卷调查和量表评估:国内外研究者对不能配合的听障儿童，通常采用问卷和量表形式对患儿进行听觉言语评估。常用的有：1991年Robbins[19]等编制的有意义听觉整合量表（meaningful auditory integration scale,MAIS）和Zimmerman-Phillips等在MAIS基础上修订的婴幼儿有意义听觉整合量表（infant-toddler meaningful auditory integration scale, IT-MAIS）。而听觉能力分级评估（categories of au⁃ditory performance，CAP）及其标准，用于评价听觉的感知力、听觉的感觉、认知和翻译能力，是全球性的评估听觉方法[20]；言语可懂度分级评估（SpeechIntelligibility Rate，SIR）及其标准，用于评估患者的言语能力，用说话者提供的语言信息能被倾听者理解的程度分级[21]，通过生活中密切接触者进行评级；言语听觉反应评估（EARS）,该评估工具包含一系列问卷，用来评估听障儿童在佩戴人工耳蜗或助听器后的言语听觉反应情况。问卷和量表的选择，需要测试者根据患儿的具体问题来具体选择。

4 听觉言语康复疗效的影响因素

4.1人工耳蜗植入患儿的个体差异性

听障儿童的个体差异性是影响听觉言语康复疗效的最重要因素。影响听障儿童听觉言语康复疗效的自身影响因素有：①植入年龄。Waltzman[22]等报道，植入年龄越小，耳聋病程越短的患儿术后听觉言语康复效果越好。②植入人工耳蜗后的时间,术前佩戴助听器的时间、术后语训时间与CAP和SIR具有正相关性[23]。③平均残余听力。耳聋程度较轻，可以更好地对声音做出反馈。④颅脑异常、耳蜗畸形、内耳道狭窄、听神经病。由于听觉中枢和传导通路受损，导致听觉言语康复疗效差。⑤性格。陈阳，娄皓[24]等对50例语前聋人工耳蜗植入患者进行为期1年的听觉言语能力评估发现，性格外向、善于交往的患儿比性格内向、不善于交流的患儿更容易获得良好的听觉言语能力。⑥学习社交交往能力。学习、活动、社交能力相对强的患儿，耳蜗植入后能够更好获得与外界沟通的途径，并积极主动的参与训练。⑦患者心理状态。亓贝尔、董瑞娟[25]等人研究发现，恐惧、焦虑、人际关系敏感，在耳聋患者中普遍存在。患儿能否保持积极向上的心态对于康复训练效果有着重要作用，这需要以后的研究者加强对患儿心理方面研究。

4.2早期发现、诊断与治疗

2007年美国婴幼儿听力联合委员会使用早期听力检测和干预，并且支持将普遍性的目标纳入对新生儿和婴儿进行普遍的听力筛查、评估和干预项目[26]。国外的研究表明,在儿童发育早期进行干预将明显降低语言障碍的短期和长期的不良影响。Waltzman[22]等报道，植入年龄越小，耳聋病程越短的患儿术后言语识别能力越强。葛海静，黄敏辉[27]等研究表明，儿童语言发育迟缓与首次发现年龄、就诊年龄以及延迟就诊时间有关系，早期发现可以及时就诊。研究表明，出生后六个月诊断、治疗、干预与晚期诊断、治疗、干预相比较，语言及认知发育相差明显[28]。通常认为，3岁之前是听觉发育和语言形成关键时期，7-12岁是言语发展的可塑期。通常认为对两岁以下的听障儿童及时行人工耳蜗植入术，能够获得最佳的疗效[29]。

4.3其他因素

4.3.1人工耳蜗植入患儿康复训练的模式

我国听障儿童康复训练的模式主要有以下三种：①家庭训练；②康复机构训练；③康复机构和家庭训练相结合。康复机构和家庭训练，其中任何一种训练方法都很难单独实现患儿的康复，只有将二者结合，才更有效达到康复疗效。张华，梁巍[30]等人研究表明：将家庭和机构结合的康复模式的言语评估问卷得分明显高于单纯的家庭康复或者机构康复得分。研究发现，在常规机构语训基础上加以家庭语训，在患儿人工耳蜗植入康复护理中发挥重要作用，可促进患儿言语康复能力。

4.3.2人工耳蜗植入患儿家长的认知程度

除了机构语训老师，家长的认知程度、参与程度直接影响着孩子的言语康复水平。周志强，隋文青[31]等研究表明，家长的认知程度、参与程度与患儿康复效果有着密切联系，并且存在正相关。廖洪波[32]等通过对82例聋儿家长康复认知进行调查发现，家长对于聋儿康复认知与需求有着很大偏差。张标新，邱建新[33]等研究分析发现，家庭成员文化程度越高，并且交流语言为普通话者，患儿术后康复效果较好。

5 目前存在的问题与展望

随着听力障碍群体的不断扩大,特别是人工耳蜗植入患儿的听觉言语康复问题已经逐步成为全社会关注的焦点问题。现代康复医学的理念特别强调以残疾人士为中心，提供整体，全面的康复，不仅仅是针对身体或器官的康复，更应该包括生理、心理、职业和社会适应方面的康复。这表明，现代听力康复涵盖许多学科的内容，涵盖听觉医学、流行病学、健康心理学、康复医学、教育学以及社会心理学的领域。而根据目前国内外研究成果表明,听力康复相关的学科相对独立发展，另外听障儿童听觉言语康复疗效受多方面因素影响,目前的研究成果仅局限于对某些因素的分析,未将多种因素相结合来共同促进听力整体康复。另外对于人工耳蜗患儿的心理方面的研究欠缺，大多数的研究侧重于人工耳蜗患儿植入后的疗效观察，但是对于他们的疗效，具体采取什么样的干预手段目前仍然处于初步阶段，所以如何将各种因素相结合促进人工耳蜗植入患儿听觉言语康复的疗效，还有待于进一步的研究和发现。

1 Bond M,Mealing S,et al.The effectiveness and cost-effectiveness of cochlear implants for severe to profound deafness in children and adults:a systematic review and economic model[J].Health Technol Assess,2009,1（44):1-330.

2 Nancy Tye-Murray.Foundations of Aural Rehabilitation-child, adult,And their family Member[J],Ann Otolaryngol Chir Cervico⁃fac,1981,11(6):315-320.

3 Svestkova O,Sladkova P.Application of International Classification of Functioning,Disability and Health Framework(ICF),Functional Health and Disability[J],Cent Eur J Public Health,2016,24(1): 83-85.:World Health Organization,2001.

4 Davis J.Rehabilitative audiology for children and adults[M].New York:John Wiley&Sons,1981.4-5.

5 李欢,杨爱佳.循证理念视域下听障儿童言语康复方法研究[J].中国特殊教育,2016,(3):36-43. Li H,Yang AJ.An Evidence-Based Research into the Method of Hearing-Impa-ired’s Speech-Language Rehabilitation[J].Chi⁃nese Journal of Special Edu-cation,2016,(3):36-43.

6 黄昭鸣,杜晓新.聋儿康复中的“医教结合”模式之探讨[J].中国听力语言康复杂志,2004,(2):42-44. Huang ZM,Du XX.Research on the model of combining medicine and education for the deaf children's rehabilitation[J].Chinese Sci⁃entific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation,2004,(2): 42-44.

7 张树新,杜青.“医教结合”的家庭康复对重度脑瘫患儿运动功能的疗效初探[J].实用医院临床杂志,2014,11(5):12-14. Zhang SX,Du Q.A primary study on curative effect of a family Re⁃habili-cation model by combination of medicine with education for children wi-th severe cerebral palsy[J].Practical Journal of Clinical Medicine,2014,11(5):12-14.

8 熊囡.全纳性教育思潮对聋儿早期听力语言康复教育实践的启示[J].中国听力语言康复科学杂志,2007,6(5):47-50. Xiong N.Inclusive education as a new approach to the early reha⁃bilitation of hearing-impaired children[J].Chinese Scientific Jour⁃nal of Hearing and Speech Rehabilitation,2007,6(5):47-50.

9 孙喜斌,梁巍,晁欣,等.计算机导航-聋儿听觉评估学习系统应用[J].中国临床康复,2002,6(21):3180. Sun XB，Liang W，Chao X,etal.Evaluation of the application of computer navigation-Hearing learning system[J].Chinese Journal of Clinical Rehab-ilication,2002,6(21):3180.

10 郗昕,黄高扬,冀飞,等.计算机辅助的中文言语测听平台的建立[J].中国听力语言康复科学杂志,2010,(4):31. Xi X,Huang GY,Ji F,etal.The establishment of computer aided Chi⁃nese speech audiometry platform[J].Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation,2010,(4):31.

11欧熊,陈兵.计算机辅助听觉言语评估及康复系统的研究与进展[J].听力学及言语疾病杂志,2015,23(6):665-668. Ou X,Chen B.Research and development of computer assisted au⁃ditory speech evaluation and rehabilitation system[J].Journal of Audiology and Speech Pathology,2015,23(6):665-668.

12 Ross M,Lerman J.A picture identification test for hearing-im⁃paired children[J].J Speech Hear Res,1970,13(1):44-53.

13 Jerger S,Lewis S,Hawkins J,et al.Pediatric speech intelligibility test [J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,1980,2 (3):217-230.

14 Bench J,Kowal A,Bamford J.The BKB(Bamford-Kowal-Bench) Sentence L-ists for partially-hearing children[J].British Journal of Audiology,1979,13:108—112.

15 Zheng Y,Meng Z.L,Wang K,et al.Development of the Mandarin ear⁃ly speech perception test:children with normal hearing and the ef⁃fects of d-ialect exposure.Ear Hear.2009,30:600-612.

16 孙喜斌,张蕾,刘巧云,等.计算机导航-听觉言语评估系统中儿童汉语言语识别词表[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14: 244-250. Sun XB,Zhang L,Liu QY,etal.Analysis on test of word list for the Chinese speech recognition for children in the computer naviga⁃tion system of hearing&speech evaluation[J].CHIN ARCH OTO⁃LARYNGOL HEAD NECK SURG,2007,14:244-250.

17 郗昕,冀飞,李剑挥,等.一组汉语普通话双音节测听词表的等价性分析[J].中华耳科学杂志,2010,8(1):75-77. Xi X,Ji F,Li JF,etal.Homogeneity of Mandarin disyllabic word lists [J].Chinese Journal of Otology,2010,8(1):75-77.

18 张宁,刘莎,徐娟娟,等.语前聋人工耳蜗植入儿童开放式听觉言语能力评估[J].听力学及言语疾病杂志,2010,18(4):381-384. Zhang N,Liu S,Xu JJ,etal.Assessment of Open-Set Auditory Speech Percep-tion Abilities of Children with Cochlear Implants [J].JournalofAudio-logy and Speech Pathology,2010,18(4): 381-384.

19 Robbins AM,Renshaw JJ,Berry SW.Evaluating meaningful audito⁃ry integration in profoundly hearing impaired children[J].Ameri⁃can Journal of Otology,1991,12(l):144-150.

20 Beadle EA,McKinley DJ,et al.Long-term functional outcomes and academic-occupational status in implanted children after 10 to 14 yearsofcochlearimplantuse[J].OtolNeurotol,2005,26(6): 1152-1160.

21 Allen C,Nikolopoulos TP.Reliability of rating scale for measuring speech intelligibility after pediatric CI[J].Otology&Neurotology, 2001,22(6):631-633.

22 Waltzman SB,Cohen NL.Cochlear implantation in children young⁃er than 2 years old[J].Am J Otol,1998,19(2):158-162.

23 王素芳,任红波，刘志印,等.语前聋儿童人工耳蜗植入后听觉言语康复效果相关因素分析[J].听力学及言语疾病杂志,2015,23 (4):394-396. Wang SF,Ren HB,Liu ZY,etal.Analysis of related factors of hear⁃ing and speech rehabilitation after cochlear implantation in chil⁃dren with pre-lingual hearing loss[J].Journal of Audiology and Speech Pathology,2015,23(4):394-396.

24 娄皓,陈阳.50例语前聋患者人工耳蜗植入术后1年听觉言语能力分析[J].中国听力语言康复科学杂志,2016,14(1):20-23. Lou H,Chen Y.An Analysis of Auditory and Speech Abilities of Prelingu-ally Hearing-impaired Patients One Year Cochlear Im⁃plantation[J].Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Re⁃habilitation,2016,14(1):20-23.

25 亓贝尔,董瑞娟,李晓芳,等.语后聋人工耳蜗植入者的心理健康状况分析[J].听力学及言语疾病杂志,2012,20(1):40-43. Qi BE,Dong RJ,Li XF,etal.An Analysis on Mental Health of Post⁃lingually Hearing Loss Patients with Cochlear Implants[J].Journal of Audiol⁃ogy and Speech Pathology,2012,20(1):40-43.

26 American Academy of Pediatricas,Joint Committee on Infant Hear⁃ing.Year 2007 position statement:Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs.Pediatricas, 2007,120:898-921.

27 葛海静,黄敏辉.儿童语言发育迟缓就诊延迟相关因素分析[J].中国儿童保健杂志,2016,24(3):325-328. Ge HJ,Huang MH.Related factors of delayed referring in children with la-nguage development delay[J].CJCHC MAR,2016,24(3): 325-328.

28 吴皓,沈晓明,李蕴,等.大规模新生儿听力筛查与早期干预效果的评估[J].上海交通大学学报（医学版),2007,4(21):994-995. Wu H,Shen XM,Li Y,etal.Universal newborn hearing screening and effect of early intervention[J].Journal of Shanghai Jiaotong University(Medi-Cal Science),2007,4(21):994-995.

29 郗昕.人工耳蜗植入后听力言语康复研究进展[J].中华耳科学杂志,2015,13(4):562-566. Xi X,Research progress of hearing and speech rehabilitation after cochlear implantation[J].Chinese Journal of Otology,2015,13(4): 562-566.

30 张华,梁巍,王丽燕,等.不同康复模式听障婴幼儿听觉言语能力研究[J].听力学及言语疾病杂志,2015,23(6):630-634. Zhang H,Liang W,Wang LY,etal.The Longitude Study of Auditory Skill and Speech Development in Hearing Impaired Infants and Toddlers under Diff-erent Rehabilitation Modes[J].Journal of Audiology and Speech Pathology,2015,23(6):630-634.

31 周志强,隋文青.家庭心理资本、参与程度对听障儿康复效果的影响[J].中国康复理论与实践,2012,18(5):478-481. Zhou ZQ,Sui WQ.Influence of Parental Psychological Capital and Involv-ement on Hearing Impaired Children's Rehabilitation[J]. Chin J Rehabil Theory Pract,2012,18(5):478-481.

32 廖洪波.82例聋儿家长对康复认知与需求的调查分析[J].中国听力语言康复科学杂志,2005,5:47-49. Liao HB.A survey of 82 parents of hearing-impaired children in Unders-tanding of the needs of the families[J].Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation,2005,5:47-49.

33 张标新,邱建新,胡翠霞,等.不同家庭状况学龄前人工耳蜗植入儿童术后康复效果分析[J].听力学及言语疾病杂志,2016,24(4): 390-392. Zhang BX,Qiu JX,Hu CX,etal.Effect of postoperative rehabilitation on children with cochlear implant in different families[J].Journal of Au-diology and Speech Pathology,2016,24(4):390-392.

Evaluation of hearing and speech rehabilitation outcomes and their influence factors in patients underwent cochlear implantation

CUI Jing1,WANG Binquan2,YU Wenyong2
1 College of Nursing,Shanxi Medical University 2 Department of Otolaryngology,The First Hospital of Shanxi Medical University Correspondin author：WANG Binquan Email：wbqxy@126.com

Hearing loss has significant impact on patients’social communications.Early detection,diagnosis, treatment and rehabilitation are therefore particularly important.At present,the improved newborn hearing screening technology has led to remarkable progress in early detection and diagnosis of hearing impairment in children.However, there is a long way to go regarding early management of the severely hearing impaired children who underwent cochlear implantation and post-operative rehabilitation.Improvement of hearing and speech rehabilitation outcomes is critical and challenging in this group of patients after cochlear implantation.In this article,the hearing and speech rehabilitation methods for children patients who underwent cochlear implantation,evaluation methods of outcomes,influence factors, problems currently present,and prospects in the field are reviewed.

Cochlearimplant;Hearingandspeech;Rehabilitation;Outcomeevaluation;Influencefactors;Progress

R764

A

1672-2922（2017）01-117-5

2016-09-21审核人：余力生）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.021

崔婧，硕士，研究方向:新生儿听力筛查和人工耳蜗康复

王斌全，Email:wbqxy@126.com