妊娠期合并输尿管结石279例诊治分析

王建峰 肇恒飞

●诊治分析

妊娠期合并输尿管结石279例诊治分析

王建峰 肇恒飞

目的 研究妊娠期合并输尿管结石患者的诊断和治疗。 方法 选取妊娠期合并输尿管结石患者279例，均行B超和尿常规检查，予抗炎、解痉、保胎等保守治疗；48～72h后无效者改行输尿管镜下腔内技术治疗（输尿管镜下留置双J管或输尿管镜下气压弹道碎石术）。 结果 198例（71.0%）患者经保守治疗后症状缓解，81例（29.0%）经保守治疗无效而改行输尿管镜下腔内技术治疗后症状缓解（22例经输尿管镜下留置双J管，59例行输尿管镜下气压弹道碎石术）。279例患者均顺利度过妊娠期，未出现严重产科并发症，亦无双J管自行脱落。 结论 利用超声诊断妊娠期输尿管结石安全可靠，保守治疗时需充分考虑治疗药物对胎儿的安全性，若保守治疗失败，可行输尿管镜下气压弹道碎石术。

妊娠期合并输尿管结石 诊断 治疗

妊娠期合并输尿管结石包含两个方面，即妊娠前发生的输尿管结石持续存在至妊娠期间及妊娠期内的新发结石，临床并不常见，发生率为2%～6%[1]，其诊断和治疗均有一定的特殊性，易误诊、漏诊，如处理不当，可能引起流产或早产，对母婴造成严重影响[2]。本院于2006年9月至2016年1月共收治妊娠期合并输尿管结石患者279例，其中198例行保守治疗，22例行输尿管镜下留置双J管，59例行输尿管镜下气压弹道碎石术，疗效满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组279例患者均以肾绞痛为主要临床症状。年龄18～41（28±0.3）岁，孕周9～37（27±0.5）周。早期妊娠（＜12周）65例，中期妊娠(12～28周)126例，晚期妊娠（＞28周）88例。左输尿管结石97例，右输尿管结石166例，双输尿管结石16例，同时伴有左肾结石22例，右肾结石37例，双肾结石19例。结石＜5mm者89例，5～10mm者157例，＞10mm者33例。其中孤立肾2例，合并上尿路积水273例，伴肉眼血尿72例，并发泌尿系感染109例，肾功能损害6例，急性肾功能衰竭2例。孕前有明确上尿路结石史者61例。

1.2 方法 本组279例患者均行B超和尿常规检查。常规给予多饮水，适当补液，碱化尿液，解痉镇痛，并取健侧卧位，选用对肾脏及胎儿无不良反应的抗生素（青霉素、头孢菌素类等）综合治疗。为防止治疗过程出现流产或早产，对孕周＜12周者给予黄体酮针40mg肌肉注射，孕周≥12周者将25%硫酸镁30ml加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注。对上述保守治疗48～72h后无效者改行输尿管镜下腔内技术治疗（输尿管镜下留置双J管或输尿管镜下气压弹道碎石术）。患者取截石位，硬膜外或腰硬联合麻醉。内镜操作动作要轻柔，低压直视下操作，均匀用力，不勉强进镜，避免突然改变镜体方向，保持输尿管镜在输尿管管腔中央进入。如遇进镜困难，可将孕妇体位调至头低臀高位，通过肾脏的上移将输尿管拉直。见到结石后，插入气压弹道碎石杆，采用连续脉冲式击碎结石至2mm以下。用取石钳取出较大的碎石。尽量减少取石次数，避免增加输尿管及尿道损伤机会。碎石完毕后常规留置双J管。因进镜困难、输尿管镜无法到达结石部位或输尿管上段结石被推入肾盂者仅留置双J管，至分娩后再按普通结石处理。

2 结果

本组患者中198例（71.0%）经保守治疗后症状缓解，81例（29.0%）经保守治疗无效而改行输尿管镜下腔内技术治疗后症状缓解。81例患者中，22例经输尿管镜下留置双J管，并引流至分娩后再处理结石；59例行输尿管镜下气压弹道碎石术，并留置双J管2～4周后拔除。75例术后24h内出现不同程度宫缩，予25%硫酸镁针静脉滴注1～3d后完全消失；19例术后1～4周内出现不同程度尿路感染，轻者予休息、多饮水，重者须抗炎治疗后缓解，其中2例发生手术侧肾盂肾炎，均予抗炎治疗后缓解；81例均有不同程度镜下或肉眼血尿，无合并尿路感染时无须特殊治疗。本组279例患者均顺利度过妊娠期，未出现严重产科并发症，亦无双J管自行脱落患者。

3 讨论

妊娠期合并输尿管结石是妊娠期妇女非产科急症的最常见病因之一。妊娠早期雌激素、孕激素的分泌增加，使输尿管肥厚、扩张而蠕动减弱；妊娠中期膀胱上移，引起输尿管引流不畅；孕期膨大的子宫压迫输尿管，形成梗阻等原因均可导致肾积水和输尿管扩张。肾血流量增加，肾小球滤过率增加，导致钙、尿酸和钠等滤过增加，产生高尿酸尿、高钙尿，易形成结石。另外妊娠子宫易右旋，所以右侧易发。且80%～90%发生在妊娠的中晚期[3]，本组为76.7%（214/279）。

3.1 妊娠期合并输尿管结石的诊断 妊娠期合并输尿管结石最常见的临床症状是肾绞痛。一般情况下临床特点明显且病史清晰的患者较易确诊。但有时诊断较困难，易与阑尾炎、胎盘早剥等相混淆。B超具有无损伤性和可重复性的优点，是妊娠期合并输尿管结石的首选检查方法[4]。B超发现输尿管内存在强回声斑且伴有声影即可确诊为输尿管结石[5]。超声不仅可探测到结石的有无、大小、数量及具体位置，还可发现有无梗阻和梗阻的程度及部位[6]。虽然B超对输尿管中下段结石的检查尚有一定的局限性，但对临床方案的决策尚不构成障碍，且二次超声检查可显著提高妊娠期合并输尿管结石的诊断准确率。胡克邦等[7]认为经阴道超声可提高输尿管中下段结石的诊断准确率。腹部立位X线平片（KUB）、排泄性尿路造影（IVP）、CT平扫等虽是诊断尿石症的主要方法，但考虑到放射线对胎儿的致畸等影响，应尽量避免使用。磁共振泌尿系统水成像（MRU）是一种安全有效的检查手段。MRU对输尿管结石的诊断准确率达100%，可用于妊娠中晚期输尿管结石的诊断。但鉴于MRU费用高、耗时长，一般不作为一线诊断技术，且基层医院较难普及。本组279例患者均为B超检查发现，均未行KUB、IVP、CT及MRU检查。

3.2 妊娠期合并输尿管结石的治疗 治疗原则为解除梗阻，防治感染，确保母婴安全。和普通输尿管结石一样，妊娠期输尿管结石的处理首选保守治疗。70%～80%患者的结石可通过保守治疗自行排出[8]，本组为71.0%。超声碎石可能影响胎儿的听力，应当避免。一般认为只有在下列情况下才考虑外科手段干预：（1）反复肾绞痛保守治疗无效；（2）输尿管结石梗阻并伴感染，伴发热，药物治疗无效者；（3）双侧输尿管结石、孤立肾结石。随着腔内技术的发展和经验积累，妊娠期合并输尿管结石更倾向于腔内技术治疗。输尿管镜下气压弹道碎石术能使检查、碎石、取石一次完成，术后留置双J管2～4周，避免了长时间内引流和经皮肾镜碎石取石术的各种并发症。气压弹道碎石和钬激光对母婴较安全，它的穿透力仅0.5～1.0mm，特异性很强，对周围组织较安全。此外对进镜困难或输尿管镜无法到达结石部位者，可插入斑马导丝后留置双J管，结石留待分娩后再行处理。由于妊娠期生理性肾积水的存在使输尿管镜容易通过，所以本组近半数患者无需斑马导丝而直接进镜，输尿管镜下碎石术操作局限在泌尿道腔内，且妊娠期输尿管相对宽大，只要操作轻柔细致，手术创伤对孕妇和胎儿的影响较小，几乎没有产科并发症发生[9]。

综上所述，利用超声诊断妊娠期输尿管结石是安全可靠的，保守治疗时需充分考虑治疗药物对胎儿的安全性，若保守治疗失败，行输尿管镜下气压弹道碎石术是一种安全有效的治疗方法，对进镜困难或输尿管镜无法到达结石部位者，可先留置双J管，结石留待分娩后再行处理。

[1]Thomas A A,Thomas A Z,Campbell S C,et al.Urologic emergencies in pregnancy[J].Urology,2010,76(2):453-460.doi:10. 1016/j.urology.2010.01.047.

[2]宋灵敏,周逢海,常德辉,等.妊娠合并泌尿系结石的诊治研究进展[J].中国医师杂志,2014,4:571-573.

[3]孙阳,郭剑明.妊娠期尿石症诊治进展[J].中华临床医师杂志,2012, 6(13):21-23.

[4]韩青,江斑.娠期肾输尿管结石诊疗的进展[J].临床泌尿外科杂志, 2006,21(4):316-317.

[5]洪丹.超声高频探头在输尿管中下段结石检查中的应用[J].医学信息杂志,2015,28:211.

[6]温辉,宾开云,黄炳福,等.妊娠中晚期合并输尿管结石的急诊腔内技术处理[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(7):465-467.

[7]胡克邦,赵光涛,于兵,等.妊娠合并肾积水的诊疗分析[J].中国妇幼保健杂志,2014,29(26):4235-4236.

[8]刘谦.妊娠期输尿管结石的临床诊治对策[J].天津医药,2010,38(6): 525-526．

[9]力兴斌,余忐海,陈善勤.输尿管镜联合气压弹道碎石治疗妊娠期合并输尿管结石[J].现代实用医学,2006,18(10):707-708．

2016-05-19）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-729

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