胃癌患者术前营养风险筛查与临床结局分析

周雷升，李 伟，刘克生，李 玲

(青岛市黄岛区第二人医院外二科，山东 青岛266400)

胃癌患者术前营养风险筛查与临床结局分析

周雷升，李 伟，刘克生，李 玲

(青岛市黄岛区第二人医院外二科，山东 青岛266400)

目的:应用NRS2002对胃癌患者术前营养筛查，探讨营养支持与临床结局的关系。方法:应用NRS2002对208例胃癌手术患者进行营养风险筛查，筛查出营养不良患者的手术并发症发生率及平均住院天数。结果:需要营养支持的病人占总调查人数的57.7%，对NRS≥3分需营养支持的患者，术前予以营养支持的患者(支持组)占其中的63.3%，NRS阳性支持组的术后并发症发生率明显低于NRS阳性未支持组，平均住院时间短。结论:胃癌手术病人具有较高的营养不良风险，适宜采用NRS2002评分对所有的病人进行营养筛查，有营养风险患者给予合理营养支持可以改善临床结局。

营养风险筛查2002;营养不良;营养支持;胃肿瘤

营养不良往往引起一系列严重临床后果，而合理有效的营养支持能够提高患者手术耐受性，增强患者免疫功能和抵抗力，促进术后恢复，降低手术并发症的发生率和死亡率、降低医疗费用。为了指导临床合理规范地进行营养支持，营养状态评估逐渐引起临床医生的重视。本研究采用NRS2002评分(欧洲营养风险筛查)对胃癌患者术前进行营养风险筛查，评估胃癌患者术前营养状况，筛选存在营养不良风险患者，进行合理营养支持，为NRS2002在胃癌患者的临床应用提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2013年9月至2014年11月青岛大学医学院附属医院及黄岛区第二人民医院普外科208例胃癌术前患者，临床分期Ⅰ～Ⅱ期66例，Ⅲ～Ⅳ期142例。其中男性150例，女性58例，年龄(61.58± 9.80)岁。

入选标准:(1)16～80岁;(2)择期手术;(3)无严重的心肝肾等重要脏器疾病;(4)神志清晰;(5)愿意参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 评分方法 入院后详细询问患者病史，应用NRS2002评分系统对每例患者分别进行术前评估:体重指数(BMI)、近期体重变化、膳食摄入变化、疾病严重程度四个方面。对于不能站立，有严重水肿、胸水、腹水等无法准确获得体重、身高者，通过抽血测定血清白蛋白值。根据评分标准总评分≥3分认为存在营养风险，＜3分者认为暂无营养风险。

1.2.2 临床结局调查 收集患者术前、术后第1 d、第3 d白蛋白、前白蛋白结果，营养支持方式、术后并发症、住院时间和住院费用等。

1.3 营养支持的界定 肠外营养是指从静脉输入包括氨基酸、葡萄糖或脂肪在内的人工营养素，其非蛋白热卡不低于10 kcal/(kg·d)。肠内营养包括口服营养素和通过鼻胃管、鼻肠管给予营养物质，给予热卡不低于10 kcal/(kg·d)。营养支持:应用PN或EN≥3 d者计为得到营养支持。

1.4 统计学处理 数据录入和分布统计应用SPSS 13.0进行统计学处理，结果以表示，组间两两比较采用t检验;组内多个均数比较采用方差分析;两变量相关分析采用直线相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者资料与营养风险的发生率 208例胃癌术前患者，临床分期Ⅰ～Ⅱ期66例，Ⅲ～Ⅳ期142例。其中男性150例，女性58例，年龄(61.58±9.80)岁。使用NRS2002营养不良风险评判标准评估结果显示。患者的术前营养不良风险发生率为57.7%(120/208)。其中男性患者84例，占56.0%，女性患者36例，占62.1%。以血清白蛋白为标准，综合考虑手术风险，NRS2002的敏感度为86.4%，曲线下面积为0.794。见图1。

2.2 由表1可见各组人体测量和生化检测指标比较，各项传统营养指标及临床结局随营养状态的恶化呈现下降的趋势，NRS2002评分≥3分组的术前前白蛋白、ALB、术后前白蛋白等指标均低于 NRS2002评分＜3分组(P＜0.05)，而住院天数、住院费用等指标均高于NRS2002评分＜3分组(P＜0.05)

表1 人体测量和临床试验检查指标的检测结果与NRS2002评价

2.3 胃癌患者术前营养支持状况 NRS2002评分＜3分的患者50例(56.8%)采用了营养支持，38例(43.2%)未进行营养支持。NRS≥3分组 76例(63.3%)应用了营养支持，44例(36.7%)未进行营养支持。

2.4 营养支持与否对于术后前白蛋白的影响NRS2002评分≥3分的120例患者，其中44例术后未进行营养支持，术后第3 d前白蛋白平均值为(124.82± 32.55)mg/L。76例患者应用营养支持，术后第3 d前白蛋白平均值为(136.65±38.23)mg/L。对于存在营养风险患者，给予营养支持，术后第3 d血清前白蛋白高于未实行营养支持组，差别具有统计学意义(t=2.842，P＜0.01)

NRS2002评分＜3的88例患者，其中38例术后未进行营养支持，术后第3 d前白蛋白平均值为(143.58± 46.80)mg/L。50例患者应用营养支持，术后第3 d前白蛋白平均值为(161.50±52.61)mg/L。对于不存在营养风险患者，给予营养支持，术后第3 d血清前白蛋白高于未实行营养支持组，差别无统计学意义(t=1.379，P＞ 0.05)。

2.5 营养风险对术后并发症的影响

表2 两组术后并发症出现情况

在术后并发症方面，本组14.42%(30/208)的患者出现不同的术后并发症。其中NRS≥3组出现23例并发症。其中感染相关并发症13例，吻合口瘘2例，胃排空障碍2例，粘连性肠梗阻2例，切口裂开2例，内出血1例，应激性溃疡1例。NRS＜3组出现7例并发症，其中感染相关并发症4例。胃排空障碍1例，粘连性肠梗阻1例，应激性溃疡1例。NRS阴性组的术后并发症的发生率明显低于NRS阳性组，(χ2=4.302，＜0.05)，差别具有统计学意义。

2.6 应用营养支持与否对于有营养风险患者临床结局的影响。

表3 应用营养支持与否对于有营养风险患者临床结局的影响

对比有营养风险的患者应用营养支持与否与住院时间和术后并发症之间的关系，结果显示，有营养风险的患者应用营养支持后住院天数明显缩短(t=2.674，P＜0.05)，差异具有统计学意义。营养支持组术后并发症发生率低于无营养支持组，(χ2=4.830，P＜0.05)，差别具有统计学意义。

2.7 应用营养支持与否对于无营养风险患者临床结局的影响。

表4 应用营养支持与否对于无营养风险患者临床结局的影响

对比无营养风险的患者应用营养支持与否与住院时间与术后并发症发生率之间的关系，结果显示，无营养风险的患者应用营养支持后住院天数缩短(t=1.684，P＞0.05)，差异无统计学意义。并发症的发生率降低(χ2=0.144，P＞0.05)，差异无统计学意义。

3 讨论

大多数胃癌病人入院时伴有明显的营养不良。有研究表明造成癌症病人免疫功能障碍的主要因素是营养不良，而非肿瘤本身。2005～2007年对中国13个城市19家大医院的15 098例住院患者的调查结果发现，外科患者营养不足发生率为10.1%，营养风险发生率为33.9%［1］。循证医学证据证明，严重的营养不良影响病人的康复，甚至成为重大并发症、死亡原因的重要因素，而合理的营养支持会使病人受益。因此，营养支持越来越受到外科医生的重视。

目前大多数医院外科病人营养支持依据来自临床医生的个人经验及实验室检查指标的异常，并非来自营养筛查，存在不规范、欠合理的应用问题。2001年美国胃肠病学对围手术期营养应用做了系统评价，结果发现对于大多数无营养不良病人，围手术期接受葡萄糖、电解质输液已经足够，如若使用营养支持，会导致代谢、感染等并发症增加，延长住院时间，增加住院费用。因此术前营养筛查非常重要，它不仅能够评估外科病人的营养状况，更重要的是可以判断病人是否需要营养支持，而且预测病人能否从营养干预中受益。

目前国内外还没有评价营养状态的金标准，在临床上使用不同的方法进行营养评估。营养风险筛查2002 (NRS2002)［2］是由丹麦肠外肠内营养学协会开发，并为ESPEN推荐，它是第一个在循证医学基础上发展起来的营养风险筛查工具。其突出优点是能够预测住院病人营养风险，并且简便易行，通过问诊和一些简单测量迅速完成对患者营养状况的评估，不仅可以节约大量时间，而且因为本评定方法对患者不造成创伤，耗时较短，无医疗费用支出，患者配合度较高，目前推荐使用NRS2002作为评估营养风险的工具作为A级证据推荐［3］。陈伟［4］等将NRS2002应用于临床营养评估，结果证明结合中国BMI的正常值应用NRS来评估营养不良及是否进行营养支持是可行的。

本研究应用NRS2002对208例胃癌患者进行术前营养风险评估，结果发现NRS综合评分≥3分，即存在营养不良风险的患者为120例，占57.7%，NRS综合评分＜3分，即不存在营养不良风险的患者为 88例，占42.3%。对于胃癌患者，手术治疗仍是首选的治疗方法，NRS2002考虑手术因素，评估指标更全面，包括范围更广，因而营养风险患者检出率较高，敏感度较高(86.4%)，特异性高，假阳性率较低，对临床工作具有更高指导意义。分析原因，(1)NRS2002评分中恶性肿瘤分值较高(2)恶性肿瘤以老年人居多(3)由于胃癌患者病变特殊性，改变了胃部正常功能，导致各种消化道症状，引起食欲减退，消化吸收不良，(4)肿瘤病变本身的消耗，因而更容易引起营养不良，更应引起临床医师的重视。

通过对传统测量指标与实验室检查与NRS评分进行统计分析，发现NRS＜3组与NRS≥3组在术前前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、术后前白蛋白、住院天数、住院费用等指标上差别有统计学意义。术前前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、术后前白蛋白等随营养状况的恶化呈下降趋势。胃癌病人术后处于应激状态，肝脏通过降低白蛋白的产生而优先合成急性相蛋白(如C-反应蛋白等)，同时体内呈高代谢反应，迅速导致蛋白质营养不良，引起低白蛋白血症。前白蛋白在体内含量极少，因其更新率高且半衰期较短(1.9 d)，能敏感地反映出机体近期的营养状况，目前已作为评价近期营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一。存在营养不良患者，术后白蛋白，前白蛋白水平进行性下降，这与近期内的摄食减少导致肝脏合成白蛋白、前白蛋白水平下降有关。本研究发现NRS2002评分≥3的120例患者，63.3%的患者应用了营养支持，36.7%的患者未进行营养支持，与欧美国家水平相近［5］。给予营养支持组术后第3 d血清前白蛋白高于未实行营养支持组，差别具有显著统计学意义。NRS2002评分＜3的88例患者，给予营养支持组术后第3 d血清前白蛋白高于未实行营养支持组，但是差别无统计学意义。对于术前NRS2002评分≥3分的患者，术后前白蛋白、白蛋白等恢复较慢，给予合理营养支持，能够改善病人营养不良。对于不存在营养不良风险患者，不适宜的营养支持，并不能使患者受益。

手术病人临床结局(如住院时间、医疗费用和术后并发症等)往往与其疾病性质、手术部位、年龄、手术过程、术者技术熟练程度等许多因素有关。本研究发现，与无营养风险的胃癌患者相比，有营养风险的患者术后并发症发生率较高，提示术前营养风险与术后并发症的发生有密切关系，营养风险评分可以预测术后并发症的发生。研究进一步发现NRS≥3分组中营养支持组术后并发症发生率低于无营养支持组，提示对于存在营养不良风险患者，给予合理营养支持，可以提高患者手术耐受性，降低术后并发症的发生率。与无营养风险胃癌患者相比，有营养风险的患者住院天数明显延长，住院费用也较无营养支持的患者增加。NRS≥3组中应用营养支持胃癌患者平均住院时间缩短，平均住院费用降低。因此，我们认为存在营养不良风险的胃癌患者给予合理营养支持，不仅能够减少术后并发症的发生率，而且缩短住院时间，降低住院费用。

同时我们发现，尽管NRS＜3组营养支持组术后并发症发生率低于无营养支持组，住院天数缩短，但是住院费用增加，研究结果表明两组间差别无统计学意义。我们认为无营养风险患者给予营养支持，不仅不能减少术后并发症的发生率，缩短住院时间，还增加患者的住院费用。在无营养风险的患者中仍有56.8%应用了营养支持，说明胃癌患者仍存在营养支持的不合理应用。

综上所述，有很大比例胃癌患者存在较高营养不良风险，应用NRS2002对胃癌手术患者进行营养状况评价是合适的、科学的、可行的，其临床意义是明显的，其敏感性和特异性优于其他筛查工具。NRS2002作为一种筛查工具，临床意义不仅在于评估患者的营养风险，更主要是为营养支持的实施提供循证依据，指导临床合理营养支持，还在患者肿瘤分期、术后并发症、营养支持疗效的预测等方面发挥着重要的作用。

［1］ Jiang ZM，Chen W，Zhan WH，et al.Parenteral and enternalnutrition application in WEST，Middle and East of China :a muiti-centre investigation for15098 patients in 13 metropolitans using NRS tool［J］.Clin Nutr，2007，2(suppl):133 -134.

［2］ Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et a1.Nutritional Risk Screening(NRS 2002):a new me～od based on an analysis of controlled clinical trials［J］.Clin Nutr，2003，22 (4):321-336.

［3］ 中华医学会肠外肠内营养学分会.肠外肠内营养学临床指南系列一住院患者肠外营养支持的适应证(草案).中国危重病急救医学，2006，18(10):59l-594.

［4］ 陈伟，蒋朱明，张永梅，等.欧洲营养不良风险调查方法在中国住院病人的临床可行性研究［J］.中国临床营养杂志，2005，13(3):137-141.

［5］ Jie B，Jiang Z M，Nolan M T，eta1.Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk:a multicenter，prospective cohort study in Baltimore and B eijing teaching hospitals［J］.Nutrition，2010，26(11-12):1088-1093.

Analysis of clinical outcomes and preoperative nutritional risk screening on gastric cancer patients

ZHOU Leisheng，LI Wei，LIU Kesheng，LI Ling
(The Second People＇Hospital of Huangdao District in Qingdao，Qingdao266400，China)

Objective:To apply Nutrition Risk Screening 2002(NRS2002)to screen the nutritional status of gastric cancer patients and investigate the relationship between preoperative nutrition support and clinical outcomes.Methods:NRS2002 was used in nutritional assessment in 208 patients of gastric cancer before surgery to screen out operation complications and average hospitalization days of the patients with malnutrition.Result:57.7%of the total investigated patients needed nutrition support.In these with nutritional risk(NRS≥3)，63.3%were given nutritional support.The complications rates and average duration of hospitalization in patients with nutritional support were significantly lower than those without nutritional support.Conclusion:Patients with gastric cancer have a higher nutritional risk，and NRS2002 is beneficial to screening the nutritional status of patients before surgery and improving clinical outcomes by nutritional support.

NRS2002;malnutrition;nutritional support;gastric cancer

2016-02-25)

李 伟