高血压脑出血手术时机选择

姜 伟，武贵旭，乔 俊，朱恩锋

(扬州市江都人民医院神经外科，江苏 扬州225200)

高血压脑出血手术时机选择

姜 伟，武贵旭，乔 俊，朱恩锋

(扬州市江都人民医院神经外科，江苏 扬州225200)

目的:对于高血压脑出血患者的手术时间进行回顾性分析和研究，从而得出最佳的手术时机。方法:回顾性分析2010年2月至2015年3月53例高血压脑出血手术病例的手术时间，术后出血和预后状况，总结不同手术时间和术后再出血的相关性。结果:高血压脑出血出现后6 h内(超早期手术)进行手术的患者再出血概率为25.00%;症状出现6～24 h内(早期手术)进行手术后患者再出血概率为6.67%;症状出现24 h以上(延期组)进行手术治疗后没有患者出现术后再出血。超早期手术术后出血高于延期组(P＜0.05)。结论:高血压脑出血患者选择超早期和早期手术术后再出血概率高于延期手术(出血出现24 h以后)，影响患者的预后。如病情允许，可以先使用保守治疗稳定病情，待到发病后24 h后进行手术，可降低术后出血率。如果病情不允许必须进行超早期手术时，应尽量提高手术技巧，这对患者的预后情况极为关键。

高血压脑出血;手术时机;再出血

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一种由于高血压引起的脑血管破裂，血液进入脑实质而发生的自发性出血反应［1］。HICH是一种“灾难性”脑神经系统疾病，在所有脑卒亚型中具有最高的病死率和致残率。其主要原因是由于急性脑内血肿的颅内占位，脑脊液循环受阻导致颅内压升高，以及出血血肿块对脑组织的损害导致的。随着微创手术在神经外科的不断应用，手术治疗HICH成为了最佳选择。但是在HICH患者手术时机的选择上目前仍存在一定的争议［2］。本研究回顾性分析了2010年2月至2015年3月于我院进行HICH手术治疗的患者的手术时机和术后再出血和预后状况，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月至2015年3月在我院进行HICH手术53例患者，其中男性30例、女性23例，患者年龄45～67岁、平均年龄(56.2±13.8)岁。所有患者均有高血压病史，其中合并糖尿病18例，高血脂21例，慢性支气管炎和肺气肿19例，脑梗患者2例，复杂心血管疾病4例。经过CT扫描和多田公式计算，所有患者的脑部血肿量均超过手术指征。其中30～60 mL 39例、60～90 mL 9例、90～140 mL 5例。出血部位:丘脑26例、脑室内18例、小脑5例、脑叶内3例、脑干1例。按照发病至开始手术时间分为3组:＜6 h组24例，＞6 h且≤24 h组15例、＞24 h组14例。

1.2 治疗方法 所有患者均手术清除血肿，通过CT扫描确定血肿位置，在合适的位置开颅，脑针穿刺血肿中心，依靠吸引器轻柔吸收血肿，必要时使用取瘤钳，如有必要可血肿腔内留外引流管以降低血压。术后予以营养神经细胞药物，脱水降低颅内压，维持电解质平衡。术后监控病人各生理指标。

1.3 观察指标 记录患者在手术后的再出血和其他并发症情况。采用格拉斯哥预后评分(GCS)标准评价手术后2周的预后情况:1分为死亡、2分为植物状态、3分为严重残疾、4分为中度残疾、5分为恢复良好。通过日常生活能力(ADL)分级来评估患者的预后:Ⅰ级为完全恢复社会和家庭日常生活能力，Ⅱ级为日常生活独立并恢复部分社会活动，Ⅲ级为日常生活稍需他人帮助、可拄拐行走，Ⅳ级为保留意识但是卧床不起、日常生活需人照顾，Ⅴ级为植物生存状态，Ⅵ为死亡。其中，Ⅰ级患者视为完全康复，Ⅱ级和Ⅲ级的患者为有效康复，Ⅳ至Ⅵ级为患者预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 三组患者在年龄，脑内出血量以及治疗前的GCS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，表明三组之间的资料具有组间可比性。见表1。

2.2 三组患者术后并发症的比较 ＜6 h组患者术后再出血概率约为25.00%;6 h～24 h组与＞24 h组相比，术后患者出血率低于＜6 h组(P＜0.05)。在呼吸系统、消化系统等不良反应三组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者术后不良反应比较

2.3 三组患者术后2周和3个月的预后情况 从结果中可以看出，在术后2周，三组在GCS评分没有差异(P＞0.05);术后3个月，三组的ADL评分没有差异(P＞0.05)。见表3。

表3 三组患者术后2周和3个月后的预后情况

3 讨论

HICH的手术治疗目前并没有统一的、规范化的治疗细则。目前认为血肿＜20 mL的患者可以不必进行手术，血肿可以自行吸收。血肿＞30 mL的患者需选择手术治疗。随着HICH病理和生理机制研究的进一步深入，手术时机的选择有着较多的争议［3］。有人认为手术治疗HICH超早期手术，即在出血后6 h内进行，观点是最短速度手术除血肿，尽早解除血肿对于出血部位附近脑组织的压迫，缓解继发性损伤。但是也有学者认为出血6 h内血肿并不稳定，手术中也不易有效地直视观察到血肿残留，再出血风险高，因此不主张6 h内进行脑血肿清除手术［4］。

本研究回顾性分析于我院手术治疗HICH患者的临床资料，分析比较了患者进行手术的时间与术后出血等副作用以及术后2周和3个月的预后情况。结果显示，脑出血24 h后手术清除脑出血能有效降低术后出血的概率，而在其他不良反应上，脑出血6 h内，6 h到24 h之间以及24 h以上进行手术均没有差异。在术后2周和3个月的预后指标上，三组也没有差异。这提示我们，脑出血后24 h后进行脑出血清除手术能够降低出血概率且不会影响到预后的质量。

综上所述，尽管脑出血6 h内进行脑出血清除手术能够迅速解决血肿对脑组织的压迫，尽快恢复脑组织中神经元的功能，但是与之伴随的是较高的术后再出血概率。而术后再出血是导致术后死亡或严重致残的重要原因。所以，在临床上不主张过于早期进行脑出血清除手术，需等到血肿稳定，病情控制良好时进行手术。对于病情紧急，必须迅速进行手术的病人，医生需要熟练手术技术，提高患者的治疗效果，最大可能降低术后出血率，增加患者预后质量。

［1］ 王建荣.高血压脑出血手术时机的规范化临床研究分析［J］.中外医学研究，2011，8(29):134-136.

［2］ 王上桥，梁定兴，蒲坚，等.高血压脑出血微创手术治疗的最佳时间窗研究［J］.西南国防医药，2012，55(7):720-722.

［3］ 刘宏浩，王少雄，黄程，等.不同手术时机治疗高血压脑出血的对比分析研究［J］.重庆医学，2014，8(22):2925-2927.

［4］ 时晓光，师镜峰，李超，等.高血压脑出血手术方法及时机对术后再出血的影响［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9(2):177-178.

2015-09-12)