混合型肝癌的CT影像表现

党进军

743306定西市第二人民医院影像中心

混合型肝癌的CT影像表现

党进军

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目的：探讨混合型肝癌的CT影像表现。方法：收治经手术病理证实的混合型肝癌患者19例，总结其CT表现。结果：19例患者共检出病灶21个，CT平扫表现为低密度17个，等密度1个，稍高密度1个，病灶内出现更低密度区18个。混合型肝癌CT增强后典型表现为兼有肝细胞癌及胆管细胞癌的强化特点。结论：CT检查能够为外科手术提供更加详实的病变解剖信息、分期等，是一种必不可少的检查手段。

混合型肝癌；CT影像表现；增强

混合型肝癌是原发性肝癌的一种分型，是指肿瘤组织同时包含肝细胞及肝内胆管细胞成分，在临床上比较少见，占0.4%～14.2%[1]。混合型肝癌缺乏特异性的临床表现，术前常难以与肝细胞癌、肝内胆管细胞癌鉴别，文献报道混合型肝癌的生物学行为与两者有许多相似之处[2]。影像学检查期望对混合型肝癌在术前做出正确诊断，从而指导外科选择手术方法及判断预后。收治经手术病理证实的混合型肝癌患者19例，分析其CT影像表现，以总结经验，提高术前诊断正确率。

资料与方法

收治经手术病理证实的混合型肝癌患者19例，男7例，女12例，年龄37～71岁，平均59岁。因腹部胀痛不适就诊时发现肝脏占位18例，其中伴恶心、呕吐6例，皮肤黏膜黄染2例；体检时发现1例，无明显临床症状。实验室检查：患乙肝16例，丙肝2例，肝硬化14例，AFP阳性17例，CA199阳性9例。所有患者均行CT平扫及增强扫描检查。

检查方法：采用GE公司Prospeed AI型螺旋CT机，所有患者扫描前先口服清水500～1 000 mL，扫描范围从膈肌顶部至肾下级平面，平扫后即进行多期动态增强扫描。扫描条件：120 kV，250 mA，矩阵512×512，层厚10 cm，螺距1.0，屏气扫描。增强扫描采用高压注射器，选择的对比剂为碘海醇，总量1.5 mL/kg，注射速率2.5～3.5 mL/s，经肘静脉注入对比剂后23～25 s行动脉期扫描，50～60 s行门静脉期扫描，2～3 min行延迟期扫描。

结 果

临床及病理资料：19例CT检查，共计检出病灶21个，其中肝右叶病灶13个(62%)，肝左叶病灶8个(38%)；病灶直径1.5～15 cm，其中＜3 cm 6个(29%)，3～10 cm 11 个(52%)， ＞10 cm 4 个(19%)，平均5.3 cm大小。发现子灶3例(16%)，肝内胆管扩张3例(16%)，门静脉侵犯5例(26%)，淋巴结转移2例(10%)，发现远处转移1例(5%)。19例病理结果均为混合型肝细胞-胆管癌。

CT影像表现：19例共计检出病灶21个，CT平扫表现为低密度17个，等密度1个，稍高密度1个，病灶内出现更低密度区18个。19例CT动态增强扫描表现：动脉期病灶无明显强化4例，病灶部分强化9例，病灶边缘强化6例；门静脉期病灶部分强化4例，病灶边缘强化8例，病灶强化减退3例，病灶部分边缘持续强化部分减退4例；延迟期病灶部分强化3例，病灶边缘强化7例，病灶强化减退6例，病灶部分边缘持续强化部分减退3例。

讨 论

1903年Well首次提出了混合型肝癌的概念，1949年Allen和Lisa对其主要的组织病理学特征进行描述并分类：A型为分离的肝细胞癌及胆管细胞癌结节；B型为接触性肿块，两者各有其不同形态特征，伴随生长继而混杂；C型包含肝细胞癌及胆管癌成分的单独肿块[3]。WHO于2004年对混合型肝癌统一重新分类，将肝脏同时发生的各自独立的肝细胞癌及胆管细胞癌称为双原发癌，有些互相接近时称为“碰撞瘤”；将肝脏同一部位发生的同时混杂有肝细胞癌及胆管细胞癌2种成分者称为混合型肝细胞-胆管癌，最为常见。本文19例均为混合型肝细胞-胆管癌。

文献报道，肝祖细胞在混合型肝癌的起源中起重要作用[4，5]。因混合型肝癌同时含有肝细胞及肝内胆管细胞成分，故兼具两者特点。另据研究报道混合型肝癌在乙型肝炎病毒感染、肝硬化及AFP水平等方面与肝细胞癌类似，在门静脉侵犯及转移等方面与肝内胆管细胞癌类似。本文所有患者的临床特点与文献报道相符。

混合型肝癌中双原发癌的CT动态增强扫描表现相对比较典型，分离的肝细胞癌及胆管细胞癌各有其特点，一般不难诊断。肝细胞癌包含纤维组织少，血供丰富，以肝动脉供血为主，因此在动脉期明显强化，又由于瘤体内外门静脉分支较丰富，对比剂廓清速度快于正常肝组织，因此在门静脉期强化即明显减退，延迟期进一步减退。胆管细胞癌包含纤维间质成分多且主要位于瘤体中央，而瘤细胞成分位于外带，因此在动脉期多数表现为轻度边缘强化，在门静脉期及延迟期对比剂逐渐向心性填充，出现持续强化。

混合型肝细胞-胆管癌是在同一瘤体内同时混杂有肝细胞癌及胆管细胞癌，两种瘤组织成分的分布、比例等决定其CT动态增强扫描特点，当肝细胞癌成分明显多于胆管细胞癌成分时主要表现为肝细胞癌的影像特点，反之亦然，因此缺乏典型表现[6]。确诊依赖于观察者仔细推敲和分辨，如肿瘤同时具有肝细胞癌及胆管细胞癌的表现，即一个区域出现早期强化而另一个区域延迟期持续强化具有特征性，此外有赖于密切结合临床，高血供的肿瘤伴有CA199、CEA升高的或者低血供的肿瘤伴有AFP阳性者应高度怀疑本瘤。

混合型肝癌主要与单纯的肝细胞癌及肝内胆管细胞癌进行鉴别。肝细胞癌CT增强后典型表现为出现强化时间早、幅度大、持续时间短，对比剂快进快出，呈现速升速降型时间-密度曲线。肝内胆管细胞癌CT增强后典型表现为早期轻度边缘强化或不强化、以后逐渐向心性填充的持续强化方式，呈现渐进型时间-密度曲线。混合型肝癌CT增强后则典型表现为兼有肝细胞癌及胆管细胞癌的强化特点，但当肿瘤内某种瘤组织成分过少、不足以产生其强化表现时，鉴别诊断较困难。

综上所述，混合型肝癌在临床上比较少见，但恶性程度更高，预后更差，所以在术前做出正确诊断有重要意义。部分患者依据CT影像典型表现及临床特征可做出诊断，另外一少部分表现不典型的患者确诊较困难，但CT检查能够为外科手术提供更加详实的病变解剖信息、分期等，因此是一种必不可少的检查手段。

[1] Kassahun WT,Hauss J.Management of combined hepatocellular and cholangiocarcinoma[J].Int J Clin Pract,2008,62(8):1271-1278.

[2] 左怀全,叶念,付华,等.15例混合型肝癌的临床病理分析[J].中国现代医学杂志,2010,20(20):3153-3156.

[3] 陆伦,邵丹丹,龙行安,等.混合型肝癌CT、MRI表现及临床病理分析[J].适用放射学杂志,2013,29(4):579-582.

[4] Zhang F,Chen X P,Zhang W,et al.Combined hepatocellular cholangiocarcinoma originating from hepatic progenitor cells:immunohistochemical and double-fluorescence immunostaining evidence[J].Histopathology,2008,52(2):224-232.

[5] Libbrecht L.Hepatic progenitor cells in human liver tumor development[J].World J Gastroenterol,2006,12(39):6261-6265.

[6] 徐立斌,赵东兵,邵水孚,等.混合细胞性肝癌14例的诊断及外科治疗效果分析[J].中华普通外科杂志,2003,18(2):90-92.

CT imaging findings of mixed hepatocellular carcinoma

Dang Jinjun
Department of Image Center,The Second People's Hospital of Dingxi City 743306

Objective:To investigate the CT imaging features of mixed hepatocellular carcinoma.Methods:19 cases of mixed hepatocellular carcinoma confirmed by surgery and pathology were selected.We summarized its CT performance.Results:19 lesions were detected in all of the 21 cases.CT scan showed a low density in 17 cases,equal density in 1 case,slightly higher density in 1 case,and there were 18 lower density areas in the lesions.The enhanced expression of CT in hepatocellular carcinoma is characterized by both hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma.Conclusion:CT examination can provide more detailed anatomic information,staging,and so on.It is an indispensable means of examination.

Mixed hepatocellular carcinoma;CT image;Enhancement

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.65