外科急腹症的鉴别分诊和护理

刘艳磊

河南护理职业学院

外科急腹症的鉴别分诊和护理

刘艳磊

河南护理职业学院

急腹症是急诊科常见疾病之一，它是以急性腹痛为症状的腹部急性疾患的总称，包括内科急腹症、外科急腹症和妇产科急腹症，依靠外科治疗手段处理的急腹症称为外科急腹症，占急腹症的很大一部分，由于其发病急骤、病情较重、病情复杂、变化多端的特点，如果诊断不准确，治疗不及时，死亡率会很高，所以首诊护士的准确鉴别分诊和护理在外科急腹症的成功抢救和治疗中起到至关重要的作用。

外科急腹症；鉴别分诊；护理

一、外科急腹症的类型及鉴别

首先，外科急腹症分为六种类型：

（一）炎症性急腹症

起病慢，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，体温及白细胞升高。

（二）穿孔性急腹症

患者持续性刀割样剧痛，会伴有休克，并可出现腹膜刺激征，X线显示有气液平面。

（三）梗阻性或绞窄性急腹症

起病急，腹痛剧烈，绞痛性，阵发性加重；伴呕吐、腹胀，早期无腹膜刺激征。胆道梗阻时有梗阻性黄疸。

（四）脏器扭转性急腹症

起病比较急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克。持续性腹痛并阵发性加重，早期不出现腹膜刺激征。触诊可触及有疼痛的包块。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。

（五）出血性急腹症

是指实质性脏器破裂、血管破裂等引起的腹腔内出血。这类急腹症呈持续性轻微腹痛，腹膜刺激征很轻，有失血性休克表现。腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血液。

（六）损伤性急腹症

包括空腔脏器和实质脏器损伤。空腔脏器损伤时，胃肠或胆道内容物进入腹腔刺激腹膜而引起明显的腹膜刺激征；而实质性脏器破裂时，腹腔内有积血，容易导致低血容量性休克。

其次，外科急腹症要与其他科室急腹症进行鉴别：

①外科急腹症。腹痛较剧烈，部位明确，常伴腹膜刺激征或并发体克。胆石症、胆道蛔虫症有阵发性腹部绞痛；急性阑尾炎有转达移性右下腹持续痛；胆囊炎或尿路结石有放射性疼痛；外伤性肠穿孔有损伤病史。有时病情难以确定，但有急性腹膜炎体征时，应先由外科诊断、治疗。外科急腹症如有发热、呕吐等情况，常发生在腹痛之后。

②妇科急腹症。急性腹痛常伴阴道流血、白带增我或月经不正常等病情况，腹痛部位以盆腔为主。常见的有急性盆腔炎、宫外孕破裂等，前者常伴发热、白带增多，后者有停经史和阴道流血。

③内科急腹症。常以发热、腹泻、心悸等为先导及主要症状。胸部疾病如膈胸膜炎或急性心肌梗塞可产生放射性腹痛；急性胃肠炎、过敏或代谢紊乱等也可致痉挛履腹痛，但腹部检查时无明确压痛点，腹肌柔软。

二、外科急腹症的分诊要点

患者由于在分诊处停留的时间短,而且也不能先做一些检查,因此护士要依靠询问病史获得信息，重点询问发病的原因、症状及体征、腹痛的部位和性质、有无其他伴随症状、有无暴饮暴食以及女性的月经史等。分诊时注意分诊流程、分诊方法和分诊技巧。

1.分诊流程

1.1 接诊护士要迅速评估病情

以急性腹痛为症状的患者进入急诊科时，分诊护士要能够通过观察排除患者为危及生命的病情，并根据疾病轻重缓急，将病人送至相应的科室进一步治疗。

1.2 迅速获得患者病史

对急腹症患者要详细询问患者本人或陪同家属，患者腹痛发生的时间、持续的时间、腹痛的部位、腹痛的性质等病史情况，但老年人由于感知减弱，小儿描述不清，所以老年人和小儿要特别注意。

1.3 必要的护理体检

为了让急腹症患者尽快到正确科室进行治疗，在门诊停留的时间也不会太长，所以在门诊不可能做大量的检查，护士要做一些简单的护理体检，比如腹部触诊，是否有腹膜刺激征，压痛的位置等。

1.4 针对性的辅助检查

辅助检查可以提高疾病的确诊率，一般进行血常规、尿常规、粪常规检查，另外也可进行B超、心电图、腹部平片、血、尿淀粉酶检查，有需要时也可进行腹部CT检查。

2.分诊方法

由于内科、外科、妇科急腹症患者的共同特点均为急性腹痛，要想短时间内快速、准确地做出分诊，就要求急诊分诊护士具备扎实的专业基础知识、丰富的临床经验和敏锐的观察力。

2.1 视诊

患者进入后，可根据患者的年龄、性别、神态、面色、入院状态、等来判断急腹症的性质及严重程度。

2.2 询问

仔细询问患者是否有暴饮暴食、不洁饮食、溃疡病史等，女性病人还应询问月经史，同时还有询问患者患者疼痛的性质、持续时间、伴随症状等病情，询问时护士要加以正确的引导，得出确切的信息，为疾病的诊断提供可靠依据。

2.3 触诊

在问诊的同时，对患者进行必要的体格检查，如腹部触诊，以了解疼痛较严重的部位，疼痛位置是否固定，以及有无其他部位疼痛。并快速准确地测量患者生命体征，以判断患者疾病的严重程度。

2.4 迅速分诊

根据以上步骤对急腹症患者病情进行综合评价，并迅速、准确的做出分诊，依据患者的病情，及时护送患者至相关科室就诊。

3.外科急腹症分诊技巧

各科急腹症的主要区别为：内科急腹症腹痛多呈阵发性，消化道炎症常伴有腹泻等症状；外科急腹症腹痛多呈持续性、并进行性加重，严重时会出现腹膜刺激征，一般不伴有腹泻；妇科急腹症疼痛多位于盆腔，宫外孕者会有停经史。

3.1 泌尿系结石

患者突发腹部阵发性绞痛，常伴有腰部疼痛，因结石损伤黏膜，尿常规可有镜下血尿，严重时可有肉眼血尿。一般患者疼痛难忍，为了减轻疼痛双手按住季肋区，弓腰状态甚至不能平卧。

3.2 胃穿孔

既往有胃溃疡病史，突发上腹部剧痛，而后可累及全腹，触诊呈板状腹，有腹膜刺激征。

3.3 胆石症、胆囊炎

患者可有胆囊结石或胆管结石病史，如患者诉右上腹疼痛，护士可面向患者，将左手手掌平放于患者右腹直肌外缘与肋弓交界处即胆囊点处，嘱患者深吸气，如患者因疼痛而突然屏住呼吸即为墨菲征阳性。

3.4 肠梗阻、肠套叠

肠梗阻时患者出现腹痛、恶心呕吐、腹胀，肛门停止排便、排气四大症状，腹部听诊肠鸣音减弱或消失。肠套叠多见于2岁以内婴幼儿，突发阵发性哭闹，果酱样便，腹部可触及腊肠样肿块。

3.5 急性阑尾炎典型症状为转移性右下腹疼痛，典型体征为麦氏点压痛，结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验阳性均提示急性阑尾炎。

三、外科急腹症的观察护理

1.外科急腹症的观察要点

1.1 生命体征的观察

包括体温、呼吸、脉搏、血压,如血压下降,脉搏细弱,脉压减小,呼吸浅促或腹式呼吸减弱则提示腹部病变加重，外科急腹症患者常无明显高热,在阑尾炎时伴有寒战高热常提示阑尾穿孔合并腹膜炎，胆道系统疾病时，出现寒战、高热并有黄疸和血压降低则为急性梗阻性化脓性胆管炎的症状。

1.2 腹痛及腹部体征的观察

观察腹痛的性质、部位、程度及有无放射，疼痛部位往往就是病变脏器的部位。密切患者观察疼痛的部位、性质，记录疼痛的开始时间、发展过程、持续时间、以及疼痛有无规律性、有无转移。持续性腹痛或隐痛,往往是炎症或者出血刺激腹膜导致；阵发性绞痛则是空腔器官梗阻后痉挛性收缩导致。腹部体征则通过视触叩听来观察和判断。

1.3 一般状况的观察

包括体位、面色、神志、皮肤温度、色泽及有无出血点、尿量等。神志反映大脑供血情况，尿量反映肾脏灌流量，如有血尿,则提示泌尿系统疾病。如有黄疸，则提示胆道梗阻。

2.外科急腹症的护理要点

2.1 体位

根据患者并且采用合适体位，如有休克采取休克卧位，有腹膜炎者采取半坐卧位。

2.2 四禁

在明确诊断和治疗方法前做到“禁食”、“禁用强力止痛剂”、“禁灌肠”、“禁用泻药”。

2.3 补液、抗感染

一般急腹症患者会出现水电解质酸碱紊乱，遵医嘱开放静脉通路给予补液输血，纠正紊乱。有感染者遵医嘱给以抗生素治疗。

2.4 胃肠减压护理

腹膜炎、肠梗阻、胆道急腹症等患者需要给予胃肠减压，期间做好胃肠减压护理。

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[3]李晓兰.浅谈急腹症的急诊分诊技巧[J].白求恩军医学院学报，2013,1（11）:94-95