腹膜是否缝合对术后粘连的影响

朱 疆

（江苏省海安县中医院，江苏 海安 226600）

近些年来剖宫产率一直居高不下，随着二胎政策的放开，二次剖宫产术也越来越多。二次剖宫产术中盆腹腔粘连与否，粘连程度大有不同，对二次剖宫产的影响也不同。为了探讨剖宫产术后粘连是不是和术中腹膜是否缝合有关，本文对2001年1月份～2016年12月份178例两次剖宫产术均在本院进行的患者施以了总体调研，并总结结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选出2001年1月份～2016年12月份两次剖宫产术均在本院进行的178例患者的病历资料。所选患者均为健康育龄妇女，无内外科合并症，首次剖宫产术前、术后均无其他盆腹腔手术史，无盆腔炎病史，术时未进行过子宫肌瘤挖除、附件手术及阑尾手术，未合并产后出血，切口延伸等，术中均未使用防粘连材料。术前术者无菌手套均用生理盐水冲洗，进腹后所用纱布均为湿纱布，关腹膜前充分止血，尽量吸净盆腔积血。所有病例按照是否缝合腹膜进行分组如下：下腹纵切口组：反折腹膜及壁层腹膜均进行了连续缝合。下腹横切口组：不缝合腹膜组与连续缝合腹膜组。下腹横向切口没有闭合腹膜组即反折腹膜与壁层腹膜都没有闭合（就是新式剖宫产手术），下腹横切口缝合腹膜组指反折腹膜及壁层腹膜均进行了连续缝合。所有剖宫产术均为子宫下段横切口剖宫产术。纵向切口组患者的平均年龄为25.4±5.6岁，横向切口组患者的平均年龄为（25.6±5.5）岁，对两组患者年龄进行对比发现，差异无统计学意义（P＞0.05）。纵切口组平均孕次为（3.1±1.6）次，横切口组平均孕次为（2.9±1.8）次，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方式

子宫肌层都借助可吸收线连续或是锁边施以闭合，膀胱子宫反折腹膜与壁层腹膜都借助可吸收线连续施以闭合，新式剖宫产术既不缝合膀胱子宫反折腹膜也不缝合壁层腹膜。麻醉方式均采用硬腰联合麻醉。嘱患者术后六小时床上多翻身并活动下肢，术后24小时开始下床活动，促进肠蠕动，减轻腹胀，预防肠粘连。

1.3 疗效评测

借助Vetco 等[1]调研的盆腔黏连分等级方式对盆腹腔中的黏连状况施以评定，分等级规范囊括了：0 级：原手术创面修复良好，完全没有粘连；Ⅰ级：原手术创面大部分已修复，与网膜间有膜形黏连或是点形束带，黏连范围较小，极易钝性分开，并未出血；Ⅱ级：原本的创面修复1/2，黏连过密，分开期间产生了渗血；Ⅲ级：原创面大部分未修复，粘连牢固、范围广，分离难，出血多。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料采用百分数（%）表示，计量资料以“±s”表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

下腹横向切口组腹膜没有闭合组黏连产生的概率67.74%比照腹膜持续闭合组48.15%更高，差异有统计学意义（P＜0.05），x2=4.57。下腹纵向切口腹膜持续闭合组黏连产生的概率43.55%低于下腹横切口组中腹膜缝合组粘连发生率48.15%，差异无统计学意义（x2=0.246，P＞0.05)。下腹纵、横切口腹膜连续缝合共116例，术后粘连53例，无粘连63例，粘连发生率45.69%，与下腹横切口中腹膜不缝合组总的粘连发生率67.74%相比较，差异有统计学意义（x2=7.895，P＜0.05)。见表1。

基于盆腹腔0 级与Ⅰ级的黏连对于二次手术不具备极大的影响，Ⅱ级与Ⅲ级的黏连对于二次手术产生的影响更大，所以，把0 级与Ⅰ级的黏连相加，Ⅱ级与Ⅲ级相加后二次施以比照即：下腹横向切口组腹膜没有闭合组0+Ⅰ级的黏连产生的概率64.52%比照腹膜持续闭合组81.48%更小，差异有统计学意义（P＜0.05，x2=4.159）。下腹纵向切口组腹膜持续闭合组0+Ⅰ级粘连发生率85.48%高于下腹横切口组中腹膜缝合组粘连发生率81.48%，差异无统计学意义（x2=0.338，P＞0.05)。全部下腹纵向、横向切口腹膜持续闭合的患者总共116例，而 0 +Ⅰ级的黏连患者总共97例83.62%，Ⅱ + Ⅲ级粘连19例16.38%，与横切口中腹膜不缝合组相比较，差异有统计学意义（x2=9.211，P＜0.05）。

表1 首次剖宫产术后盆、腹腔粘连情况比较 [n（%）]

3 讨 论

腹壁盆腔粘连是剖宫产术后的一种常见并发症，是由腹、盆腔组织间的异常纤维连接引起的。剖宫产术中手术切口的类型、手术的次数、腹膜是否缝合，子宫切口是否有撕裂、缺血和感染，是否有盆腔炎症，腹腔内是否有异物刺激，如纱布、缝线、滑石粉等，或者是否有胎粪污染，宫口开大到何种程度以及止血是否充分等是剖宫产术后黏连产生与否的关键要素[2]。

腹膜经由间皮细胞与结缔组织形成，受损的腹膜边缘会一同产生上皮化，经由再生的间皮细胞修复促使腹膜得以愈合[3]。因此手术时要避免粗暴操作，清除盆腹腔积血、羊水、胎粪时不要使用干纱布，从而尽量减少对盆腹腔组织浆膜层的损伤，维持盆腹腔器官表面平滑，维持脏层腹膜的健全性，以降低手术后盆腔粘连的发生。

本组资料下腹横切口组中腹膜不缝合组粘连发生率67.74%比照腹膜持续闭合组48.15%更高，差异有统计学意义（P＜0.05，x2=4.57）。表明新式剖宫产术不缝合子宫膀胱反折腹膜，子宫切口表面不光滑，与不缝合的腹膜切缘（呈游离状态）接触，同时大网膜趋向维护创面，腹膜细胞爬行产生愈合使得子宫前壁的创口部位与腹壁、大网膜产生黏连[4]。而且不缝合腹膜组开腹以钝性分离为主，粗糙面范围广，炎症反应重，组织缺损大，导致愈合时间长，粘连较为严重。

患者横切口壁层腹膜与子宫膀胱反折腹膜切缘相距较近，腹膜细胞通过爬行容易发生较大范围的相互粘连；纵切口壁层腹膜切缘接触的绝大部分是光滑的子宫前壁，与子宫膀胱反折腹膜呈交叉接触，所以粘连相对较少，粘连程度轻。在本组资料中下腹横、纵切口组腹膜连续缝合组粘连发生率分别为48.15% 和43.55%，P＞0.05，x2=0.246。

从回顾性研究这178例二次剖宫产患者的临床资料中我们发现有两例新式剖宫产病例腹肌、前鞘、腹膜与子宫前壁广泛致密粘连，解剖层次不清晰，分离过程中直接进入宫腔，无法探查宫旁输卵管及卵巢等组织[5]。另外还有一些粘连发生在子宫与膀胱之间以及肠管、大网膜和其他脏器之间。使得再次手术时开腹困难，出血量增多，手术时间延长，甚至会造成临近脏器的损伤[6]。在本组资料中我们发现不论是腹壁横切口还是纵切口组病例中连续闭合腹膜引发的Ⅱ + Ⅲ级黏连产生的概率小于没有闭合腹膜组，就是闭合腹膜组对再次手术的影响要小。

总之，从本研究中我们发现在剖宫产手术中不论是下腹纵切口还是横切口，行腹膜缝合不但会减少盆、腹腔粘连的发生机率，而且粘连的发生程度相对较轻，对再次手术的影响要小，值得临床推广。当然发生剖宫产术后粘连的因素有很多，我们要积极提高自身的手术操作水平，在手术过程中要尽量减少组织损伤，恢复组织器官原有的解剖结构，充分止血，加强抗感染治疗。当然现在有一些新型的防粘连材料被应用于临床，是否会对剖宫产防粘连有效尚需要临床进一步研究。

[1] 任 常,朱 兰.盆腹腔手术后粘连的分类及评价方法[J].中华妇产科杂志,2012,47(4):317-319.

[2] 段 涛.预防剖宫产粘连的中国专家共识(2016)[J].中国实用妇科与产科杂志,2016.32.(7):651-652.

[3] 管桂银.对产妇施行改良的新式剖宫产手术对其二次剖宫产的影响[J].当代医药论丛,2015,13(24):250-251.

[4] 麦翠英,黄捷丽.新式剖宫产对再次剖宫产造成的不利因素[J].哈尔滨医药,2016,36(2):125-126.

[5] 王朝云.腹壁中线纵切对初次剖宫产产妇术后瘢痕及腹腔粘连的影响[J].河南医学研究,2017,26(11):1985-1986.

[6] 孙秀杰.腹膜外剖宫产65例临床分析[J].内蒙古医学杂志,2016,48(6):742-743.